NOME E COGNOME DI CHI HA INOLTRATO LA RICHIESTA DI KINDERGELD Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Kindergeld-Nr. NUMERO PRATICA KINDERGELD F K Beachten Sie bitte das anhängende Hinweisblatt und das Merkblatt über Kinderzuschlag. Bitte verwenden Sie Druckbuchstaben beim Ausfüllen. Antrag auf Kinderzuschlag TRADUZIONE DI: www.lamiavitainvaligia.org 1 Antragsteller(in): Name Titel COGNOME TITOLO Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe/Lebenspartnerschaft NOME COGNOME DA NUBILE O COGNOME EX MATRIMONIO Geburtsdatum DATA NASCITA Geschlecht SESSO Telefonische Rückfrage tagsüber unter Nr.: Staatsangehörigkeit (M = MASCHILE W = FEMMINILE) CITTADINANZA (ITALIENISCH) N° DI TELEFONO Anschrift (Straße/Platz, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) INDIRIZZO (STRADA/PIAZZA, N° CIVICO, CAP, LOCALITA') CELIBE/ STATO DI NUBILE FAMIGLIA Familienstand: ledig SPOSATO SEPARATO dauernd getrennt lebend VEDOVO verwitwet DIVORZIATO geschieden verheiratet DA seit IN UN'UNIONE CIVILE REGISTRATA in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend DATA Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft IN UNA COMUNITA' DI RESPONSABILITA' E MUTUO SOSTEGNO (V. NOTA) * COORDINATE BANCARIE DEL RICHIEDENTE 2 Bankverbindung des Antragstellers/der Antragstellerin: IBAN BIC IBAN Name und Sitz des Geldinstitutes: BIC (SWIFT) NOME DELL'ISTITUTO DI CREDITO IL TITOLARE DEL CONTO È: Kontoinhaber(in) ist IL RICHIEDENTE DEL PUNTO 1 Antragsteller(in) wie unter 1 nicht Antragsteller(in), sondern: Name, Vorname NOME E COGNOME DEL TITOLARE DEL CONTO NON IL RICHIEDENTE MA: CONIUGE/PARTNER DEL RICHIEDENTE 3 Ehegatte/Partner(in) des Antragstellers/der Antragstellerin: Titel Name, wenn abweichend vom Namen unter 1 TITOLO COGNOME (SE DIVERSO DAL COGNOME AL PUNTO 1) Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe/Lebenspartnerschaft COGNOME DA NUBILE O COGNOME EX MATRIMONIO NOME Geburtsdatum Geschlecht SESSO DATA NASCITA (M = MASCHILE W = FEMMINILE) Staatsangehörigkeit CITTADINANZA (ITALIENISCH) NEL NUCLEO FAMILIARE DEL RICHIEDENTE SONO PRESENTI LE SEGUENTI PERSONE 4.1 FIGLI SOTTO I 25 ANNI, NON SPOSATI, PER I QUALI SI RICHIEDE IL KINDERKUSCHLAG: Unter 25 Jahre alte, unverheiratete Kinder, für die Kinderzuschlag beantragt wird: Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 NOME (COGNOME SOLO SE DIVERSO DAL PUNTO 1) Geburtsdatum DATA NASCITA SESSO Geschlecht KiZ 1 – 02.16 – Stand November 2016 4 Zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehörende weitere Personen: TIPO DI RELAZIONE Verwandtschaftsverhältnis (z. B. eigenes Kind, Kind des Ehegatten [Stiefkind]) zum Antragsteller/ zur Antragstellerin zum Ehegatten/ Partner/zur Partnerin Staatsangehörigkeit Familienstand, vgl. 1 CITTADINANZA STATO CIVILE IN RELAZIONE IN RELAZIONE AL RICHIEDENTE AL PARTNER DEL RICHIEDENTE Für jedes weitere Kind füllen Sie bitte das Zusatzblatt KiZ 1b aus! * Per comunità di resp. e di mutuo sostegno si indica una coppia non sposata, sia di sesso opposto che di sesso uguale. Viene definito partner colui o colei che convive nella stessa economia domestica del beneficiario abile al lavoro e una razionale valutazione lascia desumere la reciproca volontà della coppia di assumere responsabilità per il proprio partner e di offrirgli sostegno. Ovviamente è importante che ci sia esclusività del rapporto, quindi potrai stabilire una sola comunità di responsabilità e di mutuo sostegno. Per stabilire questo tipo di unione, quindi, bisogna che siano rispettate alcune condizioni, ad esempio: convivete da oltre un anno, convivete con un figlio avuto in comune, vi prendete insieme cura di figli o di familiari, siete autorizzati di disporre l’un l’altro del vostro reddito o del vostro patrimonio, c’è stata una promessa di matrimonio, convivete insieme in una casa di proprietà comune a entrambi 4.2 I SEGUENTI FIGLI PER I QUALI PORGO LA RICHIESTA NON VIVONO NEL MIO NUCLEO FAMILIARE Folgende der eingetragenen Kinder halten sich nicht ständig in meinem Haushalt auf: Vorname des Kindes: Das Kind hält sich außerdem auf bei / in: NOME DEL FIGLIO 4.3 Grund und Dauer der Abwesenheit: MOTIVO E DURATA DELL'ASSENZA IL FIGLIO VIVE DA/IN: ALTRE PERSONE CHE VIVONO NEL NUCLEO FAMILIARE DEL RICHIEDENTE Sonstige zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehörende Personen: Geburtsdatum ggf. Verwandtschaftsverhältnis (z. B. eigenes Kind, Kind des Ehegatten [Stiefkind], Pflegekind, Enkelkind, Vater, Mutter) zum Antragsteller/ zum Ehegatten/ zur Antragstellerin Partner/zur Partnerin Geschlecht Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 Staatsangehörigkeit Familienstand, vgl. 1 AL PUNTO 3 E 4.1 CI SONO PERSONE CHE FREQUENTANO SCUOLA/AUSBILDUNG O SI TROVANO IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE? 5 Befinden Sie sich oder eine der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen in (Hoch-) Schul- oder Berufsausbildung bzw. sind Sie oder eine der genannten Personen gegenwärtig in einer stationären Einrichtung untergebracht? Wenn ja, wer? SE SI, CHI? nein SI / NO Bitte Dauer in entsprechendes Feld eintragen. Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 NOME, COGNOME SOLO SE DIVERSO DAL PUNTO 1 ja Studium/schulische Ausbildung bis SCUOLA/UNIVERSITA' FINO A berufliche Ausbildung bis AUSBILDUNG FINO A stationäre Unterbringung ab bzw. von - bis STRUTTURA RESIDENZIALE DAL O DA - A LEI O UNA DELLE PERSONE INDICATE NEI PUNTI 3 E 4.1 È IN STATO INTERESSANTE, PERCEPISCE SUSSIDI SECONDO IL 9. BUCH SOZIALGESETZBUCH, HA UNA DISABILITA' O SUSSISTE LA NECESSITA' DI UN'ALIMENTAZIONE COSTOSA PER MOTIVI MEDICI? 6 6.1 Liegt bei Ihnen selbst oder bei einer der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen eine Schwangerschaft, der Bezug von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch, eine Schwerbehinderung oder das Erfordernis einer kostenaufwendigen Ernährung aus medizinischen Gründen vor? Wenn ja, bei wem? ja nein Aus welchem Grund? SE SI, CHI? PER QUALE MOTIVO? LEI O UNA DELLE PERSONE DEI PUNTI 3 E 4.1 HANNO BISOGNI PARTICOLARI A CAUSA DI UNA PARTICOLARE SITUAZIONE? 6.2 Besteht bei Ihnen oder einer der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen ein unabweisbarer, laufender besonderer Mehrbedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstandes? Wenn ja, für wen? ja nein ja nein SI / NO Aus welchem Grund? SE SI, CHI? PER QUALE MOTIVO? In welcher Höhe? A QUANTO AMMONTA? monatlich 7 7.1 CIFRA MENSILE Euro SOSTIENI COSTI DI RISCALDAMENTO? Entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung? SE SI, DI CHE TIPO AFFITTO Wenn ja, Art der Unterkunft? Mietwohnung/angemietetes Haus CASA DI PROPRIETA' Eigentumswohnung/Eigenheim Bitte füllen Sie die „Erklärung des Mieters/der Mieterin bzw. des Eigentümers/der Eigentümerin über die Unterkunftskosten“ (Zusatzblatt KiZ 5b) aus. FAR RIEMPIRE DAL PROPRIETARIO DI CASA ANCHE IL MODULO KIZ5B IN CASO DI AFFITTO LEI O UNA DELLE PERSONE DEI PUNTI 3 O 4 RICEVONO IL WOHNGELD? 7.2 Erhalten Sie oder eine der unter 3 und 4 eingetragenen Personen Wohngeld? È STATA FATTA RICHIESTA MA ANCORA NON VIENE PERCEPITA O NON È STATA ACCETTATA? Wurde Wohngeld zwar beantragt, aber bisher noch nicht bezogen oder bereits abgelehnt? ja nein ja nein Wenn ja, bei welcher Stelle? SE SI A QUALE UFFICIO? Aktenzeichen: NUMERO DELL'ATTO Bitte beachten Sie, dass ggf. ein Anspruch auf Wohngeld bestehen könnte; bei einer späteren Antragstellung auf Wohngeld können rückwirkende Ansprüche möglicherweise verloren gehen! Bitte weiter bei Frage 8 TRADUZIONE DI: WWW.LAMIAVITAINVALIGIA.ORG 8 8.1 QUALI DELLE SEGUENTI ENTRATE RICEVI TU O UNA DELLE PERSONE DEI PUNTI 3 E 4.1? Über welche der folgenden Einkommensarten verfügen Sie und die unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen? NEL NUCLEO FAM. CI SONO FIGLI SOTTO TIPO DI REDDITO RICHIEDENTE Art des Einkommens Antragsteller(in) 8.11 Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit (Arbeitnehmertätigkeit, geringfügige Beschäftigung)? CONIUGE/ PARTNER Ehegatte/ Partner(in) zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren I 25 ANNI Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: NOME, COGN. ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.16 Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.17 Unterhaltszahlungen? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.18 CONTRIBUTI 8.18 Leistungen nach dem UnterDEL UNTERHALTShaltsvorschussgesetz? VORSCHUSSGESETZ? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.19 CONTRIBUTI DEL 8.19 Leistungen nach dem BAföG? BAFÖG? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.20 ALTRI REDDITI? 8.20 Sonstiges Einkommen? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 8.11 REDDITO DA LAVORO NON AUTONOMO 8.12 Einkommen aus selbständiger 8.12 REDDITO DA Arbeit, Gewerbebetrieb oder LAVORO AUTONOMO Land- und Forstwirtschaft? 8.13 Arbeitslosengeld II oder 8.13 ALG II O Sozialgeld nach dem SOZIALGELD Sozialgesetzbuch II? SE SI, UFFICIO EROGANTE: Wenn ja, zahlende Stelle: Aktenzeichen: N° DI PRATICA: 8.14 ALG I, 8.14 Arbeitslosengeld I, ÜbergangsÜBERGANGSGELD O ALTRI geld oder andere Leistungen CONTRIBUTI DELL'AGENTURvon einer Agentur für Arbeit? FUER ARBEIT SE SI, QUALI? Wenn ja, Art der Leistung: DALL'AGENTUR FÜR ARBEIT: von der Agentur für Arbeit: NUMERO UTENTE: unter der Kundennummer: 8.15 CONTRIBUTI 8.15 Leistungen der Sozialhilfe, DELLA SOZIALHILFE, Kranken-, Renten- oder ASSICURAZIONE MALATTIA/ Unfallversicherung oder nach PENSIONISTICA/INFORTUNI OPPURE SERVIZIO CIVILE/ beamten- bzw. soldatenrechtlichen Vorschriften? LEGISLAZIONE FORZE ORDINE SE SI, TIPO DI CONTRIBUTO: Wenn ja, Art der Leistung: 8.16 CONTRIBUTI ASILANTI 8.17 ALIMENTI SE SI, TIPO DI ENTRATE: Wenn ja, Art des Einkommens: QUALI DELLE SEGUENTI SPESE SONO SOSTENUTE MENSILMENTE? 8.2 Welche der folgenden monatlichen Aufwendungen fallen an? zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren TIPO DI SPESA Art der Aufwendung 8.21 Aufwendungen durch ein Arbeitsverhältnis? Antragsteller(in) Ehegatte/ Partner(in) Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Werden Zuschüsse zu den LE SPESE DI TRASPORTO VENGONO SOVVENZIONATE?Fahrtkosten gewährt? SE SI, AMMONTARE IN EURO Wenn ja, Höhe in Euro: ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wurden Zuschüsse zu den Fahrtkosten beantragt? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein SPESA PER LAVORO Wenn ja: 8.211 Fahrtkosten SPESE DI TRASPORTO VERSO IL POSTO DI LAVORO zur Arbeitsstätte in: SE SI: • PER L'USO DI UN'AUTO: • bei Benutzung Kfz: DISTANZA IN KM: einfache Entfernung in km: zurückgelegt an wie vielen PER QUANTI regelmäßigen Arbeitstagen GIORNI SETTIMANALI in der Woche: • PER L'USO DI MEZZI • PUBBLICI bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel: AMMONTARE IN EURO: Höhe in Euro: LE SPESE DI TRASPORTO Bitte weiter bei Frage 8.212 TRADUZIONE DI: WWW.LAMIAVITAINVALIGIA.ORG zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren Art der Aufwendung Antragsteller(in) Ehegatte/ Partner(in) Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: 8.212 Sonstige Aufwendungen durch ein Arbeitsverhältnis 8.212 (z. B. doppelte Haushalts ALTRE SPESE führung, Arbeitsmittel), LAVORATIVE Art: AMMONTARE IN € Höhe in Euro: 8.213 Mehraufwendungen für VerULTERIORI SPESE pflegung wegen einer tägliPER I PASTI PER chen Abwesenheit von minUN'ASSENZA DI destens 12 Stunden, ohne ALMENO 12 ORE, Vorliegen einer doppelten NUMERO DI GIORNIHaushaltsführung, LAVORATIVI Anzahl Arbeitstage im Monat: MENSILI 8.22 SPESE 8.22 Aufwendungen für Versicherungen? ASSICURATIVE ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein SE SI: Wenn ja: ASSICURA- 8.221 Kfz-Versicherung (ohne Voll- bzw. Teilkasko), ZIONE AUTO AMMONTARE € monatlicher Beitrag in Euro: 8.222 Geförderte AltersvorsorgeCONTRIBUTI beiträge („Riester-Rente“), PENSIONISTICI SPESA MENSILE: monatlicher Beitrag in Euro: 8.223 Sonstige Versicherungen ALTRE ASSICURAZIONI Art der Versicherungen: SPESA MENSILE monatliche Beiträge in Euro: SPESE DI 8.23 Aufwendungen aufgrund MANTENIMENTO/ Unterhaltstitel oder notarieller Unterhaltsvereinbarung? ALIMENTI Wenn ja: SE SI, COSTO MENSILE: monatliche Beträge in Euro: SONO STATI RICHIESTI CONTRIBUTI DEL PUNTO 8.13 E 8.19 DA LEI O DA UN'ALTRA PERSONA DEI PUNTO 3 E 4.1 MA ANCORA NON ACCETTATI O RIFIUTATI? 8.3 Wurden Leistungen nach Nr. 8.13 bis 8.19 von Ihnen oder den unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen zwar beantragt, aber bisher noch nicht bezogen oder bereits abgelehnt? Wenn ja, Art der Leistung: SE SI, TIPO DI PRESTAZIONE von wem beantragt: DA CHI È STATA RICHIESTA bei welcher Stelle: Antragstellung am: 8.4 ja A QUALE UFFICIO DATA DI Kundennummer/Aktenzeichen (falls bekannt): RICHIESTA NUMERO UTENTE/NUMERO PRATICA LEI O UNA PERSONA DEI PUNTI 3 E 4.1 RICEVONO ELTERNGELD? Erhalten Sie oder eine der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen Elterngeld? Wenn ja, wer? nein ja nein ja nein SE SI, CHI? in Höhe von monatlich: € MENSILI Euro UNA DI QUESTE PERSONE HA BENEFICIATO DELL'ELTERNGELD? Waren Sie oder die genannte Person vor dem Elterngeldbezug erwerbstätig? Sofern beide Fragen mit „Ja“ beantwortet wurden, bitte den Bescheid über die Einkommensfestsetzung der Elterngeldstelle bei der Familienkasse einreichen. SE SI È RISPOSTO SI A ENTRAMBE LE DOMANDE, ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE Bitte weiter bei Frage 9 TRADUZIONE DI: WWW.LAMIAVITAINVALIGIA.ORG LEI O UNA DELLE PERSONE DEI PUNTI 3 E 4.1 DISPONE DI UNO DEI SEGUENTI BENI? 3 und 4.1 eingetragenen Personen über nachstehend genannte Vermögensgegenstände? 9 Verfügen Sie und die unter ja nein Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien oder Aktienfonds, CONTI BANCARI, RISPARMI, CONTANTI, TITOLI, AZIONI Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge,ASSICURAZIONI PERSONALI/LAVORATIVE, FONDI DI RISPARMIO ABITATIVO bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z. B. Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnungen oder sonstige Immobilien, TERRENI EDIFICATI E NON, CASE DI PROPRIETA' • Kraftfahrzeuge (z. B. Auto oder Motorrad), MEZZI DI TRASPORTO (AUTO, MOTO) • sonstiges Vermögen wie z. B. Edelmetalle, Antiquitäten oder Gemälde.BENI SPECIALI (METALLI PREZIOSI, OGGETTI DI ANTIQUARIATO) Wenn ja, beträgt der Wert Ihres eigenen Vermögens bzw. der Wert des Vermögens Ihres Ehegatten/Partners/ • • • Ihrer Partnerin sowie der Wert des Vermögens der unter 4.1 eingetragenen unverheirateten Kinder unter 25 Jahren zum Zeitpunkt der Antragstellung jeweils mehr als 3.850 Euro pro Einzelperson? SE SI, IL VALORE È MAGGIORE DI 3.850 € PER PERSONA? LA SITUAZIONE ECONOMICA/LE ENTRATE CAMBIERANNO 10 Wird sich die Einkommens- und/oder Vermögenssituation von Ihnen und/oder den unter 3 und 4.1 eingeNEI PROSSIMI tragenen Personen voraussichtlich in den nächsten Monaten einschließlich Antragsmonat wesentlich ändern? MESI? SE SI, PER CHI? Wenn ja, bei wem? ab wann? DA QUANDO? in welcher Form? ja nein ja nein IN CHE MODO ERKLÄRUNG DICHIARAZIONE DI VERIDICITA' DEI DATI INSERITI Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Änderungen, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, werde ich der Familienkasse unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Das Merkblatt über Kinderzuschlag habe ich bereits erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der für die Kinderzuschlagszahlung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass dem Antragsteller/der Antragstellerin der Kinderzuschlag gezahlt wird. DATA Datum FRMA DEL RICHIEDENTE Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin FIRMA DEL CONIUGE/PARTNER Eigenhändige Unterschrift des Ehegatten/Partners/der Partnerin Für den Fall, dass der Antragsteller/die Antragstellerin oder eine der unter 3 oder 4 eingetragenen Personen Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) beantragt hat: CONSENSO TRATTAMENTO DATI Einwilligung zum Zugriff und zur Verarbeitung der beim Träger der Grundsicherung nach dem SGB II gespeicherten Sozialdaten derjenigen Person, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) beantragt hat: Ich bin damit einverstanden, dass die Familienkasse meine und die der mit mir im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen beim Träger der Grundsicherung nach dem SGB II gespeicherten Sozialdaten, die für die Entscheidung über den Anspruch auf Kinderzuschlag maßgeblich sind, verwenden darf und diese - soweit möglich - durch einen direkten Zugriff übernimmt. Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Nach Beginn der Verarbeitung scheidet jedoch der Widerruf der Einwilligung für diesen Verarbeitungsvorgang aus. Bei fehlender Einwilligung sind sämtliche Angaben mit den jeweiligen Unterlagen zu belegen. COGNOME E NOME IN STAMPATELLO Name, Vorname in Druckbuchstaben DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE Datum QUESTO LO COMPILA LA FAMILIENKASSE Eigenhändige Unterschrift derjenigen Person, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II beantragt hat Alle Eingaben löschen Drucken Speichern Nur von der Familienkasse auszufüllen Antrag angenommen Ich bestätige die Richtigkeit der Änderung/Ergänzung zu den Vorgang im DV-Verfahren Datum / NZ Zu 1: nein KG-Nr. Zu 3: nein KG-Nr. Zu 4: nein KG-Nr. Fragen (Datum/Namenszeichen des Antragsannehmers) (Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin) Stammdaten erfasst TRADUZIONE DI: WWW.LAMIAVITAINVALIGIA.ORG
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