Antragsformular für das - Gesamtschule Mechernich

Antragsformular für das
VRS-SchülerTicket (Fakultativmodell)
Bitte Zutreffendes
Schuljahr
x
(Beispiel: 2017/2018)
im Abonnement
ankreuzen oder deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen!
Abo-Beginn (Beispiel: August 2017=0817)
Das Abonnement wird für ein Schuljahr abgeschlossen. Die Kündigung innerhalb des Schuljahres ist nur aus wichtigem Grund (z.B. Umzug, Schulwechsel) möglich.
Wird das SchülerTicket nicht gekündigt, verlängert es sich jeweils um ein weiteres Schuljahr. Bei Wegfall der Anspruchsberechtigung auf ein SchülerTicket verpflichtet
sich der Abonnent zur sofortigen Rückgabe der Trägerkarte. Das VRS-SchülerTicket wird in Form eines elektronischen Tickets auf einer Trägerkarte ausgegeben.
Darin eingetragen werden der Name, das Geburtsdatum und Geschlecht, die Geltungsdauer des Tickets sowie der Schulname. Das SchülerTicket gilt als
Fahrberechtigung für den Inhaber nur in Verbindung mit einem aktuellen, gültigen Schülerausweis mit Lichtbild. Im Übrigen gelten die jeweils aktuellen
Tarifbestimmungen des VRS-SchülerTickets.
Ich/Wir bestelle/n hiermit verbindlich das VRS-SchülerTicket für (Name der Schülerin / des Schülers):
Familienname
Geschlecht
Vorname
m / w
Straße
Postleitzahl
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
Haus-Nr
Wohnort
Tagsüber für Rückfragen telefonisch erreichbar unter:
Schulstempel, Unterschrift
Vorwahl
Telefonnummer (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Name der Schule
Klasse
Anschrift der Schule
Fahrweg zu Schule
von
Haltestelle
Gemeinde / Ortsteil
nach
Wohnort
Datum
Unterschrift Ticketinhaber/in (ab 18 Jahren) oder Erziehungsberechtigte/r
Bestellung / Zahlungsarten
Bitte ankreuzen wie Sie den Elternbeitrag zahlen möchten
□
Jährliche Zahlung zum 01.08.des jeweiligen Schuljahres
□
½ jährliche Zahlung zum 01.08. und zum 01.03.des jeweiligen Schuljahres
Per Überweisung an Schäfer Omnibusreisen GmbH, Konto 3301173 BLZ 38250110 KSK Euskirchen
Wohnort
Datum
Unterschrift
ggf. gesetzliche/r VertreterIn oder Erziehungsberechtigte/r
Wir verwenden Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung dieses Vertrages. Näheres entnehmen Sie bitte den Abonnementbedingungen (Anlage 8, Punkt
10). Der Fahrausweiskontrolldienst im VRS erhält nur für die Fahrausweisprüfung relevante Daten. Sonstige nicht vertragsbezogene Weitergaben an Dritte
erfolgen ausschließlich unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes.
Den VRS-Gemeinschaftstarif (einschl. der Tarifbestimmungen und der Abonnentenbedingungen mit monatlichem Fahrgeldeinzug) habe ich zur Kenntnis
genommen und erkenne ihn mit meiner Unterschrift an.
Hiermit bestelle ich verbindlich das VRS-SchülerTicket.
I
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für aktuelle Informationen und Eigenwerbung verwendet werden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für die Markt- und Meinungsforschung zur Erfüllung eigener Zwecke verwendet werden.
Ihre Zustimmung können Sie jederzeit widerrufen.
Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg):
Telefon
SMS
E-Mail
Angaben zur eventuellen Geschwisterkindermäßigung
Neben dem vorgenannten Kind besuchen im Schuljahr 2017/2018 folgende weitere Kinder aus meiner/unserer Familie eine Schule oder eine
Vollzeitklasse eines Berufskollegs:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Schule, Ort
Klasse
Bestätigung der Angaben zum aktuellen Status der Schülerin / des Schülers
- durch den zuständigen SCHULTRÄGER auszufüllen Es besteht Freifahrberechtigung als
Stempel des Schulträgers,
Unterschrift
1. freifahrberechtigtes Kind der Familie (6,00 € je Monat)
2. freifahrberechtigtes Kind der Familie (3,00 € je Monat)
3. oder weiteres freifahrberechtigtes Kind der Familie (0,00 € je Monat)
Es besteht keine Freifahrberechtigung (28,80 € je Monat)
Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt
nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch/SGB XII
sind von der Zuzahlung der Eigenanteile befreit
Der/die Schüler/in bezieht Hilfe zum Lebensunterhalt gemäß
SGB XII. Eine entsprechende Bescheinigung liegt vor.
Diese Felder werden durch das Vertragsverkehrsunternehmen ausgefüllt:
Interner Bearbeitungsvermerk:
Vertrags-/Kundennummer: __________________
Datum: _____________
Geprüft
Dienststelle: __________________
Unterschrift: __________________
- Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen Ihren Antrag nimmt das Schulsekretariat entgegen
Stempel, Unterschrift Schule /
Sozialamt

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