日本看護協会、日本医療機能評価機構医療事故防止事業部、 「看護職賠償責任保険制度」サービス推進室が、医療安全に 関する最新情報を紹介します。 73 坂井 浩美 Vol. 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部 副部長 平成 27 年年報について（平成28年8月提供） 公益財団法人日本医療機能評価機構では、法令に とも本事業の役割と考えています。 根拠を置く医療事故報告の仕組みである医療事故情 ●個別テーマの分析 報収集等事業（以下：本事業）を行っています。本 四半期ごとに提供している報告書 の「個別の 稿では、平成28年8月に公表した「平成27年年報」 テーマの検討状況」には、1年間にわたりヒヤリ・ について、簡単に説明させていただきます。詳細に ハット事例と医療事故事例を収集して総合的に分析 つきましては、本事業のホームページ（http：// する“前向き分析”を行うテーマと、報告書の分析 www.med-safe.jp/）をご覧ください。 対象期間に発生した重要な医療事故事例を迅速に取 ●平成27年年報について 平成27年1月から12月までにご報告いただいた ＊ 【表 2】分析テーマ一覧 ①１年間にわたり事例を収集して分析を行ったテーマ（前向き分析） 医療事故は3654件です（表1）。毎年、医療事故の インスリンに関連した医療事故 報告件数は増加傾向にあり、これは従来申し上げて ②報告書の対象期間に発生した事例の分析を行ったテーマ（後向き分析） いる通り、医療機関が医療事故を報告することが次 第に定着していることの表れと考えております。 「平成27年年報」に掲載している多くの図表の数 値には、毎年大きな変化は見られない傾向にありま す。しかしながら、変化がある場合もない場合も、 医療事故やヒヤリ・ハットの現状を社会に継続的に 示し、医療の透明性を高めることに寄与していくこ （年：平成） 18年 19年 20年 21年 22年 23年 24年 25年 26年 27年 報告件数 報告 1,296 1,266 1,440 1,895 2,182 2,483 2,535 2,708 2,911 3,374 義務 任意 参加 155 179 123 169 521 316 347 341 283 280 合計 1,451 1,445 1,563 2,064 2,703 2,799 2,882 3,049 3,194 3,654 医療機関数 報告 義務 273 任意 参加 300 合計 096 573 看護 2016. 12 273 285 558 272 272 544 273 427 700 272 578 850 273 609 882 273 653 926 274 691 965 275 718 275 743 993 1,018 ★ ①手術中の砕石位に関連した事例 ②院内での自殺および自殺企図に関する事例 ③与薬時の患者または薬剤の間違いに関連した事例 ④パニック値の緊急連絡に関連した事例 ⑤座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例 ⑥胃管の誤挿入に関連した事例 ⑦観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例 ⑧気管切開時の電気メス使用による引火に関連した事例 （第 41 回） ★ （第 41 回） ★ （第 42 回） ★ （第 42 回） ★ （第 43 回） ★ （第 43 回） ★ （第 44 回） ★ （第 44 回） ★掲載報告書 【 表 3】平 成 2 7 年 に 報 告 さ れ た 再 発・ 類 似 事 例 の う ち 報告件数が多かったもの（共有すべき医療事故 ★ ★★ 情報 、個別のテーマの検討状況 ） 内容 【表 1】医療事故の報告件数 ★ （第 41 回〜 44 回） 掲載情報 件数 ★ 体内にガーゼが残存した事例 第 14 回報告書 熱傷に関する事例（療養上の世話以外） 第 9 回報告書 施設管理の事例 第 11 回報告書 ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例 第 13 回報告書 凝固機能の管理にワーファリンカリウムを使 用していた患者の梗塞および出血の事例 画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例 ベッドなど患者の療養生活で使用されている 用具に関連した事例 病理検体に関連した事例 「療養上の世話」において熱傷をきたした事例 25 24 ★ ★ 20 ★ 20 第 20 回報告書 ★★ 19 第 26 回報告書 ★★ 18 第 11 回報告書 ★ 15 第 15 回報告書 ★ 15 第 5 回報告書 13 ★ ★ 13 ★ 12 ★★ 12 ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例 第 13 回報告書 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例 第 12 回報告書 院内での自殺および自殺企図に関する事例 第 41 回報告書 ＊ 医療事故情報収集等事業報告書・年報（http：//www.med-safe. jp/contents/report/index.html）
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