様 式 ６ チューター 海 外 渡 航 届 年 平成 医 学 部 長 月 日 殿 学 科 学 年 学生証番号 氏 名 〒 － 住 所 （℡ ） 下記のとおり海外渡航しますので、お届けします。 記 渡 航 先 国 名 訪 問 先 学 会 参 加 ／ 調 査 ・ 見 学 ／ 旅 行 ／ 帰 省 ／ そ の 他 渡 航 目 的 詳細： 費 用 の 出 所 私費 ・ 渡 航 期 間 その他 （ ） 年 月 日～ 年 月 日 本 人 ・ その他（ ） 国 外 渡航中の連絡先 国 内 氏 名 指 導 教 員 連 絡 先 ℡ E-mail 氏 名 （ 本人との関係 （ ℡ E-mail ） ）
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