入札保証金還付用

様式７
実
印
請求書兼口座振替依頼書（入札保証金還付用）
平成
堺
市
年
月
日
長様
請求者･依頼者(入札参加申込者)
所在地
商号又は名称
実印
代表者職氏名
電話番号
担当者
一般競争入札による公有財産貸付に係る入札保証金の還付金を下記のとおり請求します｡ま
た､下記の口座に振り込みを依頼します｡
記
百万
千
円
１請求金額
２内
訳
入札保証金の還付金（公有財産貸付）
３振込先
（受取口座）
１
預金種目
銀
行
信用金庫
信用組合
協同組合
普通
４貯蓄
(総合口座を含む)
２当座
口座番号
４受取人
店
(右詰めで記入)
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義
※金額の前に￥をつけてください。
※受取人の口座名義は請求者と同一であることが必要です。
９別段

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