様式第１号（第５条関係） 北斗市空き家バンク事業者登録申請書 年 北斗市長 月 日 様 会 社 名 所 在 代 表 者 氏 名 宅地建物取引業者免許番号 電 話 番 号 （担当者の連絡先） （ ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス ホームページ 添 付 書 類 宅地建物取引業者免許証（写） 北斗市空き家バンク実施要綱に定める事項を理解 かつ遵守し、積極的に協力します。 はい ・ いいえ 暴力団、暴力団員と密接な関係はなく、これらは 経営にも関与していません。 はい ・ いいえ 上記のとおり申請します。 （申請者）所 在 会 社 名 代表者氏名 印
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