学力に関する証明書及び 教育職員免許状取得見込証明書申請書 ・＊印は記入必須項目です。 ・該当する□項目にはチェック（レ）をしてください。 ・証明書は申請を受けて1～2週間後（土・日・祝日、休業日を除く。）に発行されます。 旧法から新法への読み替えが必要な場合は、さらに数日かかりますので予めご了承ください。 ・証明書受け取りの際、本人確認をいたしますので身分証明書（学生証、運転免許証等）を持参してください。 ※郵送での申請の場合、身分証明書の写しを申請書と同封してください。 申請日 年 ＊所属 日 月 □大学院人文学研究科 □大学院文学研究科 □文学部 ( )学科 ( )専攻 学籍番号 ＊ふりがな ＊日中連絡可能な電話番号 ＊氏 名 ＊生年月日 （旧姓） 年 月 日 〒 ＊現 住 所 ＊本 籍 地 （都道府県名のみ） ＊(編)入学～卒業･修了（見込） 年度 学部 □昭和 □平成 □入学 年 □編入学 大学院 □昭和 □平成 年 入学 ～ □昭和 □平成 年 卒業(見込) ～ □昭和 □平成 年 修了(見込） 発行を希望する証明書の種類の□にチェック（レ）し、教科名及び必要通数を記入してください。また、証明書の提出先及び 使用目的を記入してください。 学力に関する証明書 教育職員免許状取得見込証明書（在学生のみ発行可） □中学校教諭一種 教科名 【 】 通 □中学校教諭一種 教科名 【 】 通 □高等学校教諭一種 教科名 【 】 通 □高等学校教諭一種 教科名 【 】 通 □中学校教諭専修 教科名 【 】 通 □中学校教諭専修 教科名 【 】 通 □高等学校教諭専修 教科名 【 】 通 □高等学校教諭専修 教科名 【 】 通 ＊提出先、使用目的 備考 （教務学生係使用欄） 発行年月日 契 印 係長 係員 起案者
© Copyright 2024 ExpyDoc
