制限付一般競争入札参加申請書

平 成 28 年
西脇市長
片
山
象
三
月
日
様
住
所
商号又は名称
代 表 者
担当者及び電話番号(
㊞
)
制限付一般競争入札参加申請書
下記の工事の入札参加資格要件を満たしており、入札に参加したい
ので申請します。
なお、参加資格の内容については、事実と相違ないことを誓約する
とともに、虚偽の記載が認められた場合は、失格となること及び契約
の後においては、一方的に契約を破棄されても異議ありません。
また、技術者については建設業法の規定に基づき適正に配置します。
記
1
告示年月日
平 成 28 年 11 月 25 日
2
工 事 番 号
242第280074号
3
工
高田井野村線ほか交通安全施設整備工事
事
名
入
札
書
工事番号
2 42 第 2 8 0 07 4 号
工 事 名
高田井野村線ほか交通安全施設整備工事
工事箇所
西脇市高田井町ほか
金額
十億
百万
千
円
上記の件について 、 日本国の法令 及び西脇市契約規則を遵守し、仕様書等熟
知のうえ、上記金額をもって入札します。
平 成 28 年
西脇市長
片
山
月
象
日
三
様
入 札者
住 所
商号又は名称
代 表 者
㊞
(代理人による入札のときは以下に記入のうえ、押印のこと。)
(代 理 人
㊞ )
入
札
私は 、
委任します。
委
任
状
を代理人と定め、入札日に限り、下記の権限 を
記
高田井野村線ほか交通安全施設整備工事
の入札に関する一切の権限
代 理 人
使 用 印
平 成 28 年
西脇市長
片
月
山
日
象
三
様
委 任者
住 所
商号又は名称
代 表 者
㊞
質
疑
書
平 成
西脇市長
片
山
象
三
住
番号
1
2
3
4
5
月
日
様
所
商号又は名称
代表 者
工事 名
年
㊞
高田井野村線ほか交通安全施設整備工事
質
疑
事
項