様式５
業 務 履 行 実 績 調 書
枚目／
枚中
商号又は名称
業
業
務
務 履 行 実 績
名
発 注 機 関 名
発 注 方 式
（入札/随意契約）
業 務 委 託 料
履 行 期 間
（平成 年 月～平成 年 月）
（申請する業務に必要な業務履行実績に対応する貴社が履行した業務の内容をできるだけ具体的に記入すること。）
業
務
名
発 注 機 関 名
発 注 方 式
（入札/随意契約）
業 務 委 託 料
履 行 期 間
（平成 年 月～平成 年 月）
（申請する業務に必要な業務履行実績に対応する貴社が履行した業務の内容をできるだけ具体的に記入すること。）
※業務履行実績については、平成１８年度以降に受注し、平成２８年１１月２０日までに完了したものであっ
て、国、自治体等の公的機関や民間企業の同種・同等規模又はそれ以上の職員採用ＰＲ－ＤＶＤの履行実績
を記載すること。
※複数の履行実績がある場合は、業務履行実績調書を複数枚使用し、直近のものから記載すること。その場合
は、右上に調書の総数等を記載すること。

入 札 書 一 金 円也 業 務 名 業 務 場 所 鹿児島市山下町5番9号ほか 年

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