担当者 - 飯塚市

平成
（あて先）飯塚
市
年
月
日
長
住所
申
請
者
氏名
TEL
（担当者：
禁
市
道
通
１．場
所
）
止
行
許
制
印
可
申
請書
限
飯塚市
地内（別紙位置図のとおり）
２．工事名
３．通行止期間
平成
年
月
日
～
平成
前
午
象
月
日
日間）
前
時
分
～
後
４．対
年
（内
午
時
分
後
全面通行止
車両通行止
※
※
車両片側通行止
歩道片側通行止
上記のとおり通行禁止・制限を致したいので、許可くださるよう関係書類を添えて
申請します。
工事種別
：
１．公共工事（国・県・市等）
公共工事の担当部署
２．一般工事
担当者印

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