荒川右岸流域下水道 新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 様 式 集 埼玉県下水道局 目 （様式第１号） （様式第２号） （様式第３号） （様式第４号） （様式第５号） （様式第６号） （様式第７号） （様式第８号） （様式第９号） （様式第 10 号） （様式第 11 号） （様式第 12 号） （様式第 13 号） (様式第 14 号） 次 現場確認及び資料閲覧申込書 入札説明書等に関する質問書 一般競争入札参加資格等確認申請書 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託共同企業体協定書 資本関係又は人的関係確認書 入札参加辞退書 技術力評価書提出届 本包括委託に関する技術力評価書 配置予定技術者調書 入札書 入札金額見積内訳書 入札･見積委任状 入札保証金免除申請書 不落札理由開示請求書 様式第１号 現場確認及び資料閲覧申込書 平成 年 月 日 「荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託」の現場確認及び資料閲覧を申し込みま す。 所 在 地 商号又は名称 担当者所属 担当者氏名 電 F 話 A X E-mail 出 席 者 の 氏 名 現場確認 希望日 資料閲覧 ※ 希望日については、現場の業務状況等により御希望に添えない場合があります。 ※ 申込者に対して、県より、別途、実施日を連絡します。 様式第２号 入札説明書等に関する質問書 平成 年 月 日 「荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託」の入札説明書等に関して、次のとおり 質問します。 提 出 者 商号又は名称 担当者所属 担当者氏名 電 話 F A X E-mail 資料名 ページ 大項目 中項目 小項目 項目名 入札説明書 １１ ５ (８) ウ (ｱ) 質問内容 左欄記述例 「入札説明書、１１ページ、５ 入札の手続き、(８) 入札、ウ 入札時に提示する書類、 (ｱ) 入札書」に関する質問の場合 ※ 質問書は Microsoft-Excel にて作成すること。 様式第３号 一般競争入札参加資格等確認申請書 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 様 共同企業体の名称 代表構成員 住 所 商号又は名称 代 表 者 印 構 成 員 住 所 商号又は名称 代 表 者 印 構 成 員 住 所 商号又は名称 代 表 者 印 下記委託に係る一般競争入札に参加するため、共同企業体を結成したので、入札公告に示された一般競争入 札参加資格等確認資料及び荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託共同企業体協 定書を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、各構成員とも地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違 ないことを誓約します。 記 １ 公告年月日 平成 年 月 日 ２ 委託名 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 ３ 委託箇所 新河岸川上流水循環センター 埼玉県川越市大仙波１２８７ ４ 連絡先 （１）商号又は名称 （２）担当者所属・氏名 （３）電話番号 （４）ＦＡＸ ○資格等確認資料 ・会社概要 ・業務経歴書 ・運転管理業務を実施した実績を証明する書類 ・下水道処理施設維持管理業者登録簿への登録証明 ・本業務に専任で配置を予定する下水道法施行令（昭和 34 年政令第 147 号）第 15 条の３各号に規定する 有資格者の氏名及び資格を証明する書類（配置予定技術者調書、様式第８号） ・一般競争入札参加資格等確認申請書及び技術力評価書の提出日までの、上記有資格者と所属会社との間 に 3 ヶ月以上の恒常的な雇用関係が確認できる書類（健康保険証の写し等） ○荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託共同企業体協定書（様式第４号） ※一般入札参加資格等確認申請書は２部作成し、 資料等は番号を記入したインデックスを付けて提出すること。 様式第４号 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託共同企業体協定書 （目的） 第 1 条 当共同企業体は、埼玉県発注に係る荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 を共同連帯して営むことを目的とする。 （名称） 第２条 当共同企業体は、 る。 （事務所の所在地） 第３条 当企業体は、事務所を 共同企業体（以下「企業体」という。 ）と称す に置く。 （成立の時期及び解散の時期） 第４条 当企業体は、平成 年 月 日に成立し、第 1 条に規定する委託の委託契約の履行後 12 ヶ月を 経過するまでの間は解散することができない。 ２ 前項の存続期間は、構成員全員の同意を得て、これを延長することができる。 ３ 当企業体は、 第 1 条に規定する委託を受託することができなかったときには、 前 2 項の規定にかかわらず、 当該委託に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。 （構成員の所在地及び名称） 第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 所 在 地 商号又は名称 所 在 地 商号又は名称 所 在 地 商号又は名称 （代表者の名称） 第６条 当企業体は、 を代表者とする。 （代表者の権限） 第７条 当企業体の代表者は、第 1 条に規定する委託の履行に関し、当企業体を代表してその権限を行うことを 名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限、提案に関する権限、委託料の請求、受領に 関する権限並びに当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。 （構成員の出資の割合等） 第８条 当構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該委託について、委託者と契約内容の変更増 減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。 商号又は名称 ％ 商号又は名称 ％ 商号又は名称 ％ ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上、構成員が協議して評価するものとする。 （運営委員会） 第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに委託の履行の基本に関する事 項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上 決定し、第 1 条に規定する委託の履行にあたるものとする。 （構成員の責任） 第１０条 各構成員は第 1 条に規定する委託の委託契約の履行及び下請契約その他の委託の履行に伴い当企業体 が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。 （取引金融機関） 第１１条 当企業体の取引金融機関は、 た代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。 とし、共同企業体の名称を冠し （決算） 第１２条 当企業体は、第 1 条に規定する委託の完了後決算するものとする。 （利益金の配当の割合） 第１３条 決算の結果、利益を生じた場合には、第 8 条に規定する出資の割合により、構成員に利益金を配当す るものとする。 （欠損金の負担の割合） 第１４条 決算の結果、欠損金を生じた場合には、第 8 条に規定する出資の割合により、構成員が欠損金を負担 するものとする。 （権利義務の譲渡の制限） 第１５条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。 （委託途中における構成員の脱退に対する措置） 第 1６条 構成員は、発注者及び他の構成員の承認がなければ、当企業体が第 1 条に規定する委託を完了するま では、脱退することはできない。 ２ 構成員のうち委託途中において、前項の規定により脱退したものがある場合においては、残存構成員が共 同連帯して当該委託を完了する。 ３ 第 1 項の規定により構成員のうち脱退したものがあるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構成員が 脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第 8 条に規定する割合に加えた割合とする。 ４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合に は、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還する ものとする。 ５ 決算の結果、利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。 （構成員の除名） 第 1６条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、委託途中において重要な業務の不履行その他の除名し得 る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができ るものとする。 ２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。 ３ 第 1 項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用するものとす る。 （委託途中における構成員の破産又は解散に対する処置） 第 1７条 構成員のうちいずれかが委託途中において破産又は解散した場合においては、第１６条第２項から第 ５項までを準用するものとする。 （代表者の変更） 第 1７条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務が果たせなくなった場合におい ては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者と することができるものとする。 （解散後のかし担保責任） 第 1８条 当企業体が解散した後においても、第１条に規定する委託につき瑕疵があった場合は、各構成員は共 同連帯してその責に任ずるものとする。 （協定書に定めのない事項） 第 1９条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。 外 社は、上記のとおり 共同企業体協定を 締結したので、その証拠としてこの協定書 通を作成し、各通に構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。 また、この協定書を別途 1 通作成し、埼玉県下水道事業管理者に提出するものとする。 平成 代表構成員 構 成 員 構 成 員 年 月 日 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 様式第 5 号 資本関係又は人的関係確認書 業 務名 判断 期間 左欄は入 札参加者 入札公告日 が必ず記 入する。 入札書の提出期間の末日 該当 名簿 埼玉県建設工事等競争 入札参加資格者名簿 名簿の種類 県内・県外業者 県内 申請業務 県外 委託（設計・調査・測量） 格 付 注者が記 － 入する。 所在地 入札参加者 又は 落札候補者 左欄は発 左欄は入 ふりがな 札参加者 名称・商号 が必ず記 入する。 代表者名 当社は上記の判断期間に有効な上記の該当名簿(県内業者・県外業者、許可業種及び格付を含む)に登載された 者のなかに、「資本関係又は人的関係がある者同士の業務委託に係る同一入札への参加を制限する運用基準」で 同族企業同士と扱いを受ける者の有無は下記のとおり相違ありません。 あり １ 上記名簿の登載者のうち当社と「同族企業同士」と扱いを受ける会社の有無 なし ※ 「あり」に○を付けた者は下記の２又は３にその内容を記載すること。 ２ 資本関係で当社と「同族企業同士」と扱いを受ける会社 (当社以外) 当社との関係 名称・商号 所在地 代表者名 ３ 人的関係で当社と「同族企業同士」と扱いを受ける会社 (当社以外) 当社の役員 役職 氏 名 兼任している会社名、役職 名称・商号 所在地 役職 注意事項 １ 上記２又は３の記入欄が不足する場合は、適宜記入欄を追加する。 ２ この申出書の記入事項に虚偽があった場合には、埼玉県の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づき入札参加停止等の措置を行う場合 がある。 ３ 入札参加者が共同企業体の場合、この申出書は共同企業体の各構成員がそれぞれ提出すること。 ４ 該当名簿の切り替え時に上記の判断期間に新旧の名簿が存在する場合には新名簿を適用する。ただしこの確認書を提出する時点で 新名簿が公表されていない場合、この確認書に記載する同族企業扱いを受ける者は見込みで記載すること。 その後、契約日までに新名簿が公表された場合で見込みで提出した確認書の内容と違う場合は、直ちに発注課所に訂正した確認書を 提出すること。 なお訂正された確認書で同族企業同士が当該入札に参加していた場合、落札者決定後でも契約を締結しない。 様式第６号 入札参加辞退書 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 様 共同企業体 代表構成員 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 １ 委 託 名 ：荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 標記委託への入札参加を辞退します。 担当者 所 属 氏 名 電 話 FAX E-mail 印 様式第７号 技術力評価書提出届 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 様 共同企業体 代表構成員 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 １ 委 託 名 ：荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 標記委託に関して、下記の書類を提出します。 記 本包括委託に関する技術力評価書 担当者 所 属 氏 名 電 話 FAX E-mail 印 様式第８号 本包括委託に関する技術力評価書 様式第９号 配置予定技術者調書 共同企業体の名称： 従事予定者 名 所 属 会 社 名 生年月日（年齢） 最 終 学 歴 該当資格 ※ （取得年月日、番号等） 現在の 受 持 業 務 業 務 名 場 所 期 間 従事役職 業 務 名 発注機関名 場 所 契約金額 期 間 従事役職 （ （ 年 月 歳） 日 、 ） 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※入札説明書 ３（３）のエに該当する従事実績の内容については必ず記入すること。 従事 実績 業務内容 ※ 該当資格は、下水道法施行令第１５条の３の該当号、名称を記載すること。 様式第１０号 入 札 書 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 様 共同企業体 代表構成員： 所 在 地 商号又は名称 役 職 名 氏 名 印 構成員： 所 在 地 商号又は名称 役 職 名 氏 名 印 構成員： 所 在 地 商号又は名称 役 職 名 氏 名 印 上記代理人： 氏 名 印 入札説明書等を熟知したので、埼玉県流域下水道事業財務規程に従い、次のとおり入札します。 １ 入札対象業務名称 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 ２ 入札金額 (注意事項) １ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。 ２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の８に相当する額を加算した額（当該 金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって落札価格とするので、入札者 は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額 の 108 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。 ３ 「上記代理人」の欄は、全構成員から同一人に入札の権限を委任したときに使用すること。この場合、 「代表 構成員」及び「構成員」欄には押印の必要がないこと。 様式第１１号 入札金額見積内訳書 （１）対象施設全体 （単価：円） 費 目 平成 29 年 3 月、平成 29 年度 平成 30 年度 平成 31 年度 合 計 （事業費の積算に用いる流入水量） 13,348,551 12,321,739 11,294,927 36,965,217 (m3／13 か月間) (m3／年) (m3／11 か月間) (m3) ※１ 運営・維持管理業務に係る委託費 運転管理費・ 設備管理費等 固定費 薬品費 変動費 (単価) （次亜塩素酸ソーダ） 薬品費 /m3 /m3 /m3 /m3 /m3 /m3 /m3 /m3 固定費 （その他） 燃料費 固定費 電気基本料金 相当額 固定費 電力量料金 相当額 変動費 上水道料金 固定費 (単価) 定期点検費※２ 修繕費等 定期修繕費※３ 修繕費等 小修繕費 修繕費等 引継業務費※４ 修繕費等 諸経費 ― ― 固定費 合 計 平成 31 年度の値は、平成 31 年４月１日から平成 32 年 2 月 29 日までの数値。 内訳を次の（２）表に示すこと。 内訳を次の（３）表に示すこと。 次の維持管理業務を受託する事業者に対して、平成 32 年 2 月に実施することが予定されている引継業 務のための費用。 ※ ５ 本表は、Microsoft-Excel により作成すること。 ※ ６ 変動費については、流入水量 1m3 当たりの単価を記載すること。 ※ ※ ※ ※ １ ２ ３ ４ （２）定期点検費内訳 平成 29 年度 平成 30 年度 平成 31 年度 電子計算機設備保守点検 [ ]円 [ ]円 [ ]円 自家発電機設備保守点検 [ ]円 [ ]円 [ ]円 電気設備保守点検 [ ]円 [ ]円 [ ]円 消防用設備保守点検 [ ]円 [ ]円 [ ]円 環境分析業務（臭気調査） [ ]円 [ ]円 [ ]円 受水槽清掃業務 [ ]円 [ ]円 [ ]円 植栽管理業務 [ ]円 [ ]円 [ ]円 [ ]円 [ ]円 [ ]円 名 称 合 計 ※ 項目は変更しないこと。 ※ 本表は、Microsoft-Excel により作成すること。 （３）定期修繕費内訳 平成 29 年度 平成 30 年度 平成 31 年度 ３系沈砂池機械設備修繕 [ ]円 [ ]円 [ ]円 ３系主ポンプ機械設備修繕 [ ]円 [ ]円 [ ]円 [ ]円 [ ]円 名 称 ― ３系送風機機械設備修繕 ― ３系水処理機械設備修繕 [ ]円 ３系電子計算機設備修繕 [ ]円 ― ― ３系計装設備修繕 [ ]円 ― ― [ ]円 合 計 ※ 平成 29 年 3 月には定期修繕の予定はない。 ※ 項目は変更しないこと。 ※ 本表は、Microsoft-Excel により作成すること。 [ [ ]円 ]円 [ ]円 様式第１２号 入札･見積委任状 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 共同企業体 代表構成員 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 私は、次の者を代理人と定め、荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託に係る、 平成 年 月 日における入札及び見積に関する権限を委任します。 受 任 者 氏 名 受任者使用印鑑 様式第１３号 入札保証金免除申請書 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 共同企業体 代表構成員 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 下記の一般競争入札について、入札説明書に掲げる入札保証金の免除に該当するので、入札説明書に定められ た書類を添えて、入札保証金の免除を申請します。 記 １ 入札対象業務名称 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 ２ 公告日 平成 年 月 日 【連絡先】 商号又は名称 担当者所属・氏名 電話番号 様式第１４号 不落札理由開示請求書 平成 年 月 日 埼玉県下水道事業管理者 粟生田 邦夫 共同企業体 代表構成員 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 下記の一般競争入札において落札者とされなかった理由の開示を請求します。 記 １ 入札対象業務名称 荒川右岸流域下水道新河岸川上流水循環センター維持管理包括委託 ２ 公告日 平成 年 月 日 ３ 初度入札・再度入札の別 【連絡先】 商号又は名称 担当者所属・氏名 電話番号 印
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