菰野町障がい者スポーツフェスティバル

菰野町障がい者スポーツフェスティバル
参加申込書
2016.12.4
所属先
（団体・学校・職場・施設名等）
ふりがな
名前
男・女
性別
年令
歳
〒
住所
連絡先
ＴＥＬ：　ＦＡＸ：
メールアドレス：
障がいの有無
支援の有無
体験したい競技に
○をつけて下さい
（複数可）
有・無
肢体　・　肢体（車椅子）　・　視覚　・　聴覚　・　知的　・　精神
その他（　）
有・無
支援内容（　）
聴覚障がいの方・・・手話通訳　・　要約筆記　を希望
車椅子バスケットボール　ボッチャ
フライングディスク　サウンドテーブルテニス
・自家用車　・公共交通機関　・その他（　）
来場方法
・付き添い（有・無）　・送迎希望（有・無）
※送迎時間・場所は、後日調整して連絡させていただきます。
【申込締切】
平成２８年11月２５日（金）
【申込・問合せ先】
ＮＰＯ法人元気アップこものスポーツクラブ
〒510-1233　三重県三重郡菰野町大字菰野4775番地1（Ｂ＆Ｇ海洋センター内）
ＴＥＬ/ＦＡＸ：059-394-5018
Ｅ-mail : [email protected]

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