同意書及び誓約書 □ 支給認定(現況)及び保育施設等の利用に係る申請について、申込案内の内容を十分理解 したうえで、申し込みます。 □ 利用者負担額の決定にあたっては、必要な情報を各担当課より取得すること、地方税法等に 係る諸帳簿や台帳等により確認をされることについて承諾します。また、決定した利用者負担 額は、責任をもって納期限内に納付することを誓約します。 □ 支給認定及び利用申請にあたっては、必要に応じて、個人番号(マイナンバー)により関係機 関へ情報照会することについて承諾します。 □ 申請内容に虚偽があった場合や、必要書類を期限内に提出しない場合は、支給認定及び利 用決定の取り消しをされても異議を申し立てません。 □ 保育施設利用中に、就業状況の変更や世帯構成の変更等が生じた場合には、すみやかに 報告します。報告をしなかった場合は、上記同様、利用決定の取り消しをされても異議を申し 立てません。 上記の事項について確認のうえ同意します。 （□欄にそれぞれチェックをしてください） 粕 屋 町 長 様 平成 年 月 日 保護者氏名 印 （粕屋町 保育施設利用申請用）
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