（様式第1号）（PDF：72.7KB）

様式第１号（第６条関係）
大津市ふるさと納税推進事業参加承認申請書
年
月
日
（宛先）
大
津
市
長
住
所
事業者名
印
○
代表者職・氏名
電話番号
大津市ふるさと納税推進事業実施要綱第 6 条第 1 項の規定に基づき、
年度大津市
ふるさと納税推進事業にふるさと納税応援事業者として参加したいので、次のとおり申請
します。
□新
１参加申請区分
規
□継
続
大津市における物品登録業者又は委託（役務）登録業者とし
２入札参加資格
ての登録
□あり
3,000 円以上
（2 品以内）
7,000 円以上
３商品名
（2 品以内）
（1）
（2）
（3）
（4）
１５,000 円以上
（５）
（2 品以内）
（６）
詳細
□なし
別紙のとおり
４担当者所属・氏名
電話番号：
５連絡先
ＦＡＸ番号：
メールアドレス：
６事業所ホームページ
□あり（URL:
□なし
）
別紙
事業者名
商品名
商品
（1）
3,000
円以上
商品価格
（税込）
商品
内容
円内訳
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
商品名
商品
（2）
3,000
円以上
商品価格
（税込）
商品
内容
円内訳
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
商品名
商品
（3）
7,000
円以上
商品価格
（税込）
商品
内容
円内訳
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
商品名
商品
（4）
7,000
円相当
商品価格
（税込）
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
商品
内容
円内訳
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
別紙
商品名
商品
（５）
商品価格
（税込）
商品
内容
円内訳
15,000
円相当
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
商品名
商品
（６）
商品価格
（税込）
15,000
円相当
商品
内容
円内訳
商品定価
円
梱包・送料
円
（送付方法：常温・クール）
※送料は自社から東京までで計算
コメント
（120
文字以
内）
特記事項
添付資料
(1)
(2)
(3)
誓約書
会社概要等、事業者の概要がわかるもの（パンフレット等でも可）
提供商品・サービスの紹介パンフレット等及び写真データ

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