14. 様式集 【様式1】その1(高校生等用) 平成 年 月 日 長崎県知事 様 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援対象者として認定を受けたいので申請します。 氏 名 (ふりがな) 生年月日 年 印 ○ 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 住 所 申 請 者 電話番号 固定 携帯 メールアドレス 在籍学年 在学(卒業)校 □ 年 月 高校等卒業・修了(予定) □高等学校卒業程度認定試験合格 高卒資格 (該当項目に☑) 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 進 学 先 (既に合格し、 入学の意志決定 をしている場合 のみ記入) 称 都道 府県 所 在 地 卒業予定時期 氏 名 住 所 年 市区 町村 月 ○ 印 続柄 〒 保 護 者 (申請者と異なる場合) 電話番号 固定 携帯 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援候補者に認定された場合、住所、氏名、学校名、学部・学科名、 卒業予定時期、メールアドレスを「奨学金返済アシスト企業」へ提供すること及び県・アシスト企業が私あてに就職関 連情報等を送付、送信することに同意します。 平成 年 月 日 (申請者氏名自書又は記名押印) 同意がない場合、申請は受け付けられません。 保護者同意欄 (保護者氏名自書又は記名押印) 注1 「進学先」は、既に大学等に合格し、入学を決めている場合のみ記入してください。複数の大学等に 合格して進学先を決めきれていない場合や、志望校の合格発表があっていない場合など、進学先が決 まっていない場合は、この様式の「進学先」は記入せず、様式3(進学後の予定調書)の「2.志望進 学先」に記入してください。 注2 進学先が、本制度の支援対象とならない学校や学部・学科等である場合、支援対象者として認定 されません。 注3 申請者の印と保護者の印は、別々の印を使用してください。 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □【様式1-A】その2 □【様式3】 □学業成績証明書 □高等学校卒業程度認定試験合格成績証明書(写し可、該当する場合) □奨学生採用候補者決定通知書等の写し(新たに奨学金の受給を申し込み、既に奨学生候補者として決定している場合) 14 【様式1】その2(高校生等用) 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請理由書 申請者氏名 1.申請の動機 *200字程度(字数は目安です) (将来長崎での就労・居住を希望する理由について記載) 2.進学予定先で学習したい専門分野及び研究内容 *200字程度(字数は目安です) (取り組みたい研究、身につけたい技術、目指す資格等人材像などについて記載) 3.大学等卒業後に就職を希望する業種及び職種等(業種・職種等で一つずつ該当する□に✓) 業 種 □製造業 □建設業 □観光関連産業 □保険業・金融業等 職 種 等 □製造技術者 □情報処理・通信技術者 □建築・土木・測量技術者 □宿泊業 □旅行業 □観光関連団体 □情報処理・通信技術者 15 【様式2-A】その1(平成 29 年度進学予定がない大学生等用) 平成 年 月 日 長崎県知事 様 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援対象者として認定を受けたいので申請します。 氏 名 (ふりがな) 生年月日 申 請 者 住 所 印 ○ 年 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 電話番号 固定 メールアドレス 携帯 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 在 学 校 称 都道 府県 所 在 地 在籍学年 氏 卒業予定時期 名 保 護 者 住 所 (申請者が未成 (申請者と異なる場合) 年の場合) 年 ○ 印 月 続柄 〒 電話番号 固定 現在受給中又は過去に受給した奨学金 奨学金名称 ( )は都道府県名を記入 □ □ □ □ 市区 町村 携帯 (受給中の場合、受給(予定)金額は想定している最高額を記入) 受給(予定)期間 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 受給(予定)月額 受給(予定)総額 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 円 奨学金受給(予定)総額① 新たに受給を予定している奨学金 奨学金名称 ( )は都道府県名を記入 □ □ □ □ 円 (受給(予定)金額は想定している最高額を記入) 受給(予定)期間 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 受給(予定)月額 受給(予定)総額 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 円 奨学金受給(予定)総額② 支援予定額:(①+②)×1/2 円 (千円未満切捨、上限150万円) 円 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援候補者に認定された場合、住所、氏名、学校名、学部・学科名、 卒業予定時期、メールアドレスを「奨学金返済アシスト企業」へ提供すること及び県・アシスト企業が私あてに就職関 連情報等を送付、送信することに同意します。 (申請者氏名自書又は記名押印) 平成 年 月 日 同意がない場合、申請は受け付けられません。 保護者同意欄 (申請者が未成年の場合、 保護者氏名自書又は記名押印) 注1 在学校が、本制度の支援対象とならない学校や学部・学科等である場合、支援対象者として認定 されません。 注2 申請者の印と保護者の印は、別々の印を使用してください。 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □【様式2】その2 □学業成績証明書 □奨学金貸与証明書又はこれに準じる書類(奨学金受給中、又は過去に受給していた場合) □奨学生採用候補者決定通知書等の写し(新たに奨学金の受給を申し込み、既に奨学生候補者として決定している場合) 16 【様式2-B】その1(平成 29 年度進学予定の大学生等用) 平成 年 月 日 長崎県知事 様 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援対象者として認定を受けたいので申請します。 氏 名 (ふりがな) 生年月日 年 印 ○ 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 申 請 者 住 所 電話番号 固定 携帯 メールアドレス 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 在 学 校 称 都道 府県 所 在 地 在籍学年 市区 町村 年 卒業予定時期 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 名 進 学 先 (既に合格し、 入学の意志決定 をしている場合 のみ記入) 称 都道 府県 所 在 地 卒業予定時期 氏 年 市区 町村 月 名 ○ 印 続柄 保 護 者 〒 (申請者が未成 住 所 年の場合) (申請者と異なる場合) 電話番号 固定 携帯 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業の支援候補者に認定された場合、住所、氏名、学校名、学部・学科名、 卒業予定時期、メールアドレスを「奨学金返済アシスト企業」へ提供すること及び県・アシスト企業が私あてに就職関 連情報等を送付、送信することに同意します。 平成 年 月 日 (申請者氏名自書又は記名押印) 同意がない場合、申請は受け付けられません。 保護者同意欄 (申請者が未成年の場合、 保護者氏名自書又は記名押印) 注1 「進学先」は、既に大学院等に合格し、入学を決めている場合のみ記入してください。複数の大学院 等に合格して進学先を決めきれていない場合や、志望校の合格発表があっていない場合など、進学先 が決まっていない場合は、この様式の「進学先」は記入せず、様式3(進学後の予定調書)の「2.志 望進学先」に記入してください。 注2 進学先が、本制度の支援対象とならない学校や学部・学科等である場合、支援対象者として認定 されません。 注3 申請者の印と保護者の印は、別々の印を使用してください。 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □【様式2】その2 □【様式3】 □学業成績証明書 □奨学金貸与証明書又はこれに準じる書類(奨学金受給中、又は過去に受給していた場合) □奨学生採用候補者決定通知書等の写し(新たに奨学金の受給を申し込み、既に奨学生候補者として決定している場合) 17 【様式2】その2(大学生等共通) 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業 アシスト事業 支援候補者認定申請理由書 申請者氏名 1.申請の動機 *400字程度(字数は目安です) (応募に至った理由、将来長崎に貢献できると思うことなどについて記載) 2.大学等での専門分野及び研究内容等 *400字程度(字数は目安です) (取り組んでいる研究、身につけたい技術、目指す資格や人材像などについて記載) 3.取得済みの資格や特別な技能等 *原則として現在保有するものについて記載 取得予定がほぼ確実な資格は予定年月をあわせて記載 4.大学等卒業後に就職を希望する業種及び職種等(業種・職種等で一つずつ該当する□に✓) 業 種 職 種 等 □製造業 □製造技術者 □情報処理・通信技術者 □建設業 □建築・土木・測量技術者 □観光関連産業 □宿泊業 □旅行業 □観光関連団体 □保険業・金融業等 □情報処理・通信技術者 18 【様式3】 (高校生等及び平成 29 年度進学予定の大学生等用) ※ 進学後の住所・電話番号(未決定の場合、該当欄に「未定」と記入) 、進学先が未決定の方は、提出前にコピーを とり、保管しておいてください。 ※ 申請時に進学先が決定していなかった(申請書「その1」の「進学先」に記入せず、本様式の「2.志望進学先」 に記入した)方で、県から認定審査結果が届く前に進学先が決定した方は、保管しておいたコピーを用い、決定 した進学先に○印を付けて再提出してください。 ※ 万が一、県から認定審査結果が届く前に志望校全ての不合格が確定し、4月進学の可能性がなくなった場合は、 速やかに県へ電話連絡のうえ、保管しておいたコピーの余白にその旨を記入して再提出してください。 進学後 進学後の予定調書 申請者氏名 1.進学後の住所・電話番号 住 所 〒 固定電話 2.志望進学先 ① ② ③ ④ ⑤ □設置する(番号 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 称 □合格済 名 □合格発表前 所 在 地 卒業予定時期 □合格済 ) □設置しない ※ この欄は、進学先が決定していない場合のみ記入してください。既に合格し、入学を決めた大学や大学院等 がある場合、この欄には記入せず申請書「その1」の「進学先」欄に記入してください。 名 称 称 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 年 月 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 所 在 地 卒業予定時期 年 月 3.現在受給中又は過去に受給した奨学金 (受給中の場合、受給(予定)金額は想定している最高額を記入) 受給(予定)期間 受給(予定)月額 受給(予定)総額 奨学金名称 ( )は都道府県名を記入 □合格発表前 □ □ □ □ 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 円 奨学金受給(予定)総額① 円 4.新たに受給を予定している奨学金 奨学金名称 ( )は都道府県名を記入 □ □ □ □ (受給(予定)金額は想定している最高額を記入) 受給(予定)期間 日本学生支援機構第一種奨学金 長崎県育英会大学等育英事業 ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 受給(予定)月額 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 年 月~ 年 月 円/月 円 円 奨学金受給(予定)総額② 5.支援予定額:(①+②)×1/2 受給(予定)総額 円 (千円未満切捨、上限150万円) 19 円 【様式4】 ※ 奨学金の受給が決定してから1ヶ月以内に提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 奨 学 金 採 用 報 告 書 長崎県産業人材育成奨学金アシスト事業の対象奨学金について、下記のとおり受給が決定しましたの で報告します。 氏 名 (ふりがな) 印 ○ 性別 男 ・ 女 認定番号 生年月日 年 月 日生( 歳) 〒 住 所 支援候補者 電話番号 固定 携帯 メールアドレス 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 在学校 在籍学年 年 卒業予定時期 月 1.過去に受給した対象奨学金(大学院に進学した大学生等で該当の場合あり) 奨学金名称 受給(予定)期間 ( )は都道府県名を記入 受給(予定)月額 受給(予定)総額 □ 日本学生支援機構第一種奨学金 年 月~ 年 月 円/月 円 □ 長崎県育英会大学等育英事業 年 月~ 年 月 円/月 円 □ ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) 年 月~ 年 月 円/月 円 □ ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 円 過去に受給した奨学金の総額② 円 2.今回採用された奨学金 奨学金名称 受給(予定)期間 ( )は都道府県名を記入 受給(予定)月額 受給(予定)総額 □ 日本学生支援機構第一種奨学金 年 月~ 年 月 円/月 円 □ 長崎県育英会大学等育英事業 年 月~ 年 月 円/月 円 □ ( )母子父子寡婦福祉資金(修学資金) 年 月~ 年 月 円/月 円 □ ( )母子父子寡婦福祉資金(就学支度資金) 今回採用された奨学金の受給予定総額① 3.支援予定額:(①+②)×1/2 円 円 (千円未満切捨、上限150万円) 円 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □奨学金貸与証明書又はこれに準じる書類(写し可、過去に奨学金を受給していた場合) □奨学金貸与決定通知書等(写し可) 20 【様式5】 ※ 在学中は、変更がなくても年1回、4月末日までに報告してください。 年度途中に変更が生じた場合、変更から1ヶ月以内に変更届(様式9)を提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 在 学 状 況 報 告 書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関し、大学等、大学院での在学状況を下記のとおり報 告します。 氏 名 (ふりがな) 印 ○ 性別 男 ・ 女 認定番号 生年月日 年 月 日生( 歳) 〒 住 所 支援候補者 電話番号 固定 携帯 メールアドレス 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 在学校 在籍学年 卒業予定時期 □変更あり 前回報告からの 変更の有無 変更ありの場合、 変更となった項目 □変更なし 年 月 □今回が初めての報告 (進級による在籍学年の変更は「変更あり」に含まない) □氏名 □住所 □固定電話番号 □携帯電話番号 □メールアドレス □卒業予定時期 □在学状況(学部・学科の変更、休学・留年等) □奨学金受給状況(額の変更、受給停止等) □その他( ) ※ 上記の項目に変更があった場合、変更届(様式9)(支援候補者認定取り消し事由に該当 する場合は支援候補者認定取消事由該当届出書(様式10))を提出してください。 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) 進学初年度のみ添付書類が必要 □在学証明書(在学証明書で在籍する学部・学科等が確認できない場合、確認できる書類)(写し可) 21 【様式6】 ※ 大学等又は大学院を卒業後直ちに支援要件を満たす就業ができなかった場合、卒業から1ヶ月以内に提出して ください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 卒 業 後 状 況 報 告 書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関し、大学院、大学等を卒業後、支援要件を満たすこ とができていませんので、下記のとおり報告します。 氏 名 (ふりがな) 認定番号 生年月日 支援候補者 住 所 年 印 ○ 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 電話番号 固定 メールアドレス 携帯 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 卒業校 卒業年月日 取得資格 卒業後の状況 □県外居住 □未就職 □情報処理技術者試験に合格していない(短期大学、専門学校卒の情報処理・ 通信技術者の場合) □就職し、県内に居住したが就職先が要件を満たさない 支援要件を 満たさない 状況 就職先企業名 要件を満たし ていない項目 □企業の所在地 □就職先の業種 □その他 □雇用形態(非正規雇用) □職種等 上記の詳細 注1 大学、大学院等を卒業後(支援対象の大学等又は大学院を卒業後、さらに進学した場合は進学先 の大学等又は大学院を卒業後)最初の4月2日を起算日として3年後までに支援要件を満たすこ とができなかった場合、支援対象者としての認定が取り消されることがあります。 注2 就職後直ちに支援要件を満たすことができなかった場合でも、注1の期間内に支援要件を満たせ ば支援対象者として支援を受けることができますので、支援要件を満たした場合には、その日か ら1ヶ月以内に様式7(就職報告書)を提出してください。 注3 今後も支援要件を満たす見込み(意志)がない場合は、支援候補者認定取消事由該当届出書(様 式10)を提出してください。 22 【様式7】 ※ 就職後1ヶ月以内に提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 就 職 報 告 書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関し、このたび、下記のとおり県内企業に就職しまし たので報告します。 氏 (ふりがな) 名 認定番号 生年月日 支援候補者 住 年 印 ○ 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 所 電話番号 固定 メールアドレス 携帯 学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入 卒業校 卒業年月日 取得資格 就職状況 企業名 就職企業 (本社) 〒 所在地 電話 就業先 事業所名 (就業先が本社 以外の場合に記 載) 所在地 業 種 就職年月日 〒 電話 □製造業 □建設業 □観光関連産業(□宿泊業 □その他( 年 月 □保険業・金融業等(誘致企業) □旅行業 □観光関連団体) ) 日 所属部署 雇用形態 □正規雇用 □非正規雇用 □製造技術者 □情報処理・通信技術者 □建築・土木・測量技術者 □その他( ) 注1 就職先の業種、職種等が支援対象外である可能性がある場合などには、県から個別に照会させて いただくことがあります。 職 種 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □住民票(写し可) □奨学金貸与証明書又はこれに準じる書類 □所定の専門分野等を修めて卒業したことを証する書類(卒業証明書及び学業成績証明書の原本) □情報処理技術者試験の合格を証する書類の写し(短期大学、専門学校卒の情報処理・通信技術者の場合) □雇用通知書、採用辞令等の写し 23 【様式8】 ※ 就職2年目以降、毎年度4月末日までに前年度の状況を報告してください。ただし、就職4年目及び7年目の年 度(支援金の交付を受ける年度)は、支援金交付請求書と同時(支援要件充足期間が3年又は6年に達してから 1ヶ月以内)に提出してください。 ※ 前年度1年間で、一旦離職して別の企業に再就職したなど、複数の企業での就業があった場合には、就業した企 業ごとに本様式を作成し、提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 就 業 状 況 報 告 書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関し、下記のとおり昨年度の就業状況を報告します。 氏 支援候補者 (ふりがな) 名 認定番号 生年月日 住 印 ○ 年 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 所 電話番号 固定 メールアドレス 携帯 就業状況(前年度の状況) 企業名 就職企業 (本社) 〒 所在地 電話 就業先 事業所名 (就業先が本社 以外の場合に記 載) 所在地 業 種 〒 電話 □製造業 □建設業 □観光関連産業(□宿泊業 □その他( 年 在職期間 上記から除外 する期間があ れば、その期 間と理由 □保険業・金融業等(誘致企業) □旅行業 □観光関連団体) ) 月 日~ 年 月 日~ 年 月 日 年 月 日~ 年 月 日 年 月 日~ 年 月 日 年 月 日 就業先証明欄 上記の者は、記載内容のとおり当社に在職したことを証明します。 平成 年 月 日 企業・事業所名 証明者役職・氏名 印 ○ 申請者記載欄(報告書提出時点の状況について該当するものに☑。上記企業を退職している場合、退職年月日を記入) □引き続き上記の企業に在職中 □上記の企業は退職した(退職年月日: 年 月 日) □現在も離職中 □現在は他の企業に再就職済み(⇒就職報告書(様式7)を提出してください。) 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □奨学金返済残額等証明書又はこれに準じる書類(写し可) 24 【様式9】 ※ 変更のあった日から1ヶ月以内に提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 変 更 届 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関して状況の変更がありましたので、下記のとおり 届け出ます。 氏 支援候補者 (ふりがな) 名 認定番号 生年月日 住 年 印 ○ 月 日生( 性別 男 ・ 女 歳) 〒 所 電話番号 固定 携帯 メールアドレス □氏名 □住所 □固定電話番号 □携帯電話番号 □メールアドレス □大学等の状況 □卒業予定時期(休学・留年等) 変更となっ □在学状況(学部・学科の変更等) た項目 □奨学金受給状況(額の変更、受給停止等) □就業の状況 □県内事業所から県外事業所へ転勤 □県外事業所から県内事業所へ転勤 □退職 (退職理由: □会社都合 □自己都合) □その他 変更があった項目ごとに、変更年月日、変更内容等を具体的に記載してください。 項目 変更年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 変更内容及び理由 添付書類チェック欄(添付する書類に☑) □変更内容を確認できる書類 25 【様式10】 ※ 事由該当時点から1ヶ月以内に提出してください。 平成 年 月 日 長崎県知事 様 支援候補者認定取消事由該当届出書 長崎県産業人材育成奨学金返済アシスト事業に関し、支援候補者としての要件を満たさなくなり、 再び要件を満たす見込み(意志)もありませんので、下記のとおり届け出ます。 (ふりがな) 氏 支援候補者 名 印 ○ 認定番号 生年月日 住 所 年 日生( 男 ・ 女 歳) 〒 電話番号 固定 メールアドレス 該当事由 月 性別 携帯 □対象奨学金を受給できなかった □予定していた進学をしなかった □学部・学科の変更等により履修科目等の要件を満たせなくなった □奨学金返済支援の対象となる大学等、大学院を卒業できなかった □支援対象の大学等又は大学院を卒業後(支援対象の大学等又は大学院を卒業後、さ らに進学した場合は進学先の大学等又は大学院を卒業後)最初の4月2日を起算日と して3年後までに支援要件を満たすことができなかった □支援要件充足期間の計算から除外する期間が以下の期間を超えた □一旦支援要件を満たして就業・県内居住した後の離職期間、再就職に伴う 非正規雇用や対象外企業での就業期間、県外での居住期間など:1年 □転勤による県外事業所での勤務期間:3年 □対象奨学金の返済を延滞し、その期間が1年を超えた □対象奨学金の返済が免除された □自己都合により支援を辞退する □その他( ) 注1 支援候補者認定取消事由に該当するかどうか判断に迷う場合は、事前に県へご相談ください。 26
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