様式第１号 物品購入等指名競争入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 三 次 市 長 様 申請者住所 フ ガ ナ 商号又は名称 代表者職氏名 リ 電 話 番 号 （ ） － FAX 番 号 （ ） － 平成２９・３０年度において，三次市で発注される物品購入等の指名競争入札参加資格申請書を 提出します。 なお，この申請書のすべての記載事項及び添付書類については，事実と相違ありません。 希 望 業 種 委任先（委任状提出の場合） 受 任 者 住 所 営業所等の名称 受任者職氏名 電 FAX 話 番 番 号 （ ） － 号 （ ） － 申請事務担当者 部署名 担当者氏名 電話番号 （ ） － 様式第２号 営 業 経 歴 書 件名・品名等 契約金額（円） 納入日 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 発注者 様式第３号－１ 業種区分一覧表 ① ※該当欄（□）にレ印を付す 業 種 チェック欄 品 目 ① 事務用品・教材 □ □ □ □ □ □ 文具 事務用消耗品 事務機器 コピー機・印刷機他 事務用家具 スチール家具類 教材 学校保育教材 コンピューター関連機器 パソコン・付属機器他 その他事務用品 ② 印刷 □ □ □ 印刷・製本全般 印刷・コピー・製本 コンピューター帳票印刷 その他の印刷 ③ 家具・外装備品 □ □ □ 木製家具類 木製家具等 室内装飾品 カーテン・暗幕等 その他室内外備品 ④ 繊維・衣料品 □ □ □ 被服・布製品 制服・作業服等 旗・染物 旗・のぼり他 その他繊維・衣料品 ⑤ 文化・生活用品 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 図書 書籍・雑誌 楽器 玩具・娯楽用品 スポーツ用品 スポーツ用品全般 金物類 金物・荒物・雑貨類 テント・帆布製品 写真機・光学機器 カメラ・望遠鏡等 家電品 家庭用電化製品 保安用品 ヘルメット・安全靴 衛生・清掃用品 清掃用具類 その他文化・生活用品 ⑥ 食 品 □ □ □ 飲料 給食材料・食料品 その他食料品 ※資格（許可・認可等）の必要なものは，証明書の写しを必ず添付してください。 詳 細 様式第３号－２ 業種区分一覧表 ② ※該当欄（□）にレ印を付す 業 種 チェック欄 品 目 ⑦ 燃 料 類 □ □ □ 燃料油 ガソリン・灯油類 ガス プロパンガス他 その他燃料類 ⑧ 薬品・医療用機器 □ □ □ □ □ □ □ 肥料・農薬 医薬品 試薬 工業用薬品 医療用機器 介護用機器 車椅子・介護ベット等 その他薬品・医療用機器 ⑨ 資材関係 □ □ 土木・建築資材 その他の資材 ⑩ 機械器具 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 建設機械器具 農・園芸用機械器具 産業用ポンプ 冷暖房・空調機械器具 業務用 厨房・調理機械器具 業務用 通信・放送機械器具 無線通信機械 音響・映像機械器具 業務用 照明機械器具 業務用 体育・遊戯機械器具 防災機械器具 消火器・防災機器 交通安全施設 ガードレール・標識 その他の機械器具 ⑪ 車両関係 □ □ □ 自動車・二輪車 特殊用途車両 その他の車両関係 ⑫ その他の物品の製造販売 □ その他 ※資格（許可・認可等）の必要なものは，証明書の写しを必ず添付してください。 詳 細 様式第３号－３ 業種区分一覧表 ③ ※該当欄（□）にレ印を付す 業 種 チェック欄 品 目 ⑬ 建物管理等各種保守管理 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 建物清掃 警備（建物） 警備（機械） 空調設備保守点検 消防設備保守点検 昇降機保守点検 貯水槽清掃 ねずみ・昆虫駆除 地下タンク保守点検 電気設備保守点検 その他 ⑭ 役務の提供 □ 公告・宣伝 □ コンピューター関連 ソフト開発情報処理 □ □ □ □ □ □ □ □ 調査・研究 廃棄物処理 人材派遣 運送 車両整備 電子出版 会場設営・イベント企画 その他の役務の提供 ⑮ 賃 貸 □ 賃貸 □ その他の賃貸業 リース・レンタル ※資格（許可・認可等）の必要なものは，証明書の写しを必ず添付してください。 詳 細 様式第４号 委 任 状 平成 年 月 日 三 次 市 長 様 委任者 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 私は，次の者を代理人と定め，平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで三次市を相手方とする一切の契約について 次の事項に関する権限を委任します。 記 受任者 住 所 商号又は名称 氏 名 （委任事項） 1 見積及び入札に関する事項 2 契約締結に関する事項 3 契約金及び保証金の請求及び受領に関する事項 4 復代理人の選任に関する事項 5 その他の契約に関する一切の事項 様式第５号 使 用 印 鑑 届 上記の印鑑を，入札・見積への参加，契約の締結，代金の請求及び受領のために使用 したいので，届け出ます。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 様式第６号 平成２９年・３０年度物品購入等入札参加資格審査申請書受付票 1 商 号 又 は 名称 2 代 表 者 氏 名 3 所 在 地 上記の者について，この申請書を受付けました。 平成 年 月 日 収受印 様式第７号 市税等納税調査承諾書 （市内業者のみ） 平成 年 月 日 三 次 市 長 様 平成２９・３０年度入札参加資格審査申請にあたり，三次市が実施する入札への参加資 格確認のため，申請日から当該資格有効期間内において，事業所及び代表者に係る 三次市税等の納付状況について調査されることを承諾します。 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 三次市
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