Deutsches Frühgeborenen-Netzwerk German Neonatal Network Erklärung zur Teilnahme an der Studie Declaration of Commitment of Participating Centers Klinik:____________________________________________________________ (Institution) Name des teilnehmenden Arztes:_____________________________________ (Name of investigator) Einschlusskriterien (inclusion criteria): Frühgeborene mit einem (preterm infants with) • Geburtsgewicht < 1500 Gramm (birth weight < 1500 grams) • Gestationalter <=36+0 Schwangerschaftswochen (gestational age <= 36+6 weeks) Ausschlusskriterium (exclusion criteria): • Verlegung des Kindes aus einer anderen Kinderklinik (transfer from another hospital with Paediatric Department) Anzahl der Patienten pro Jahr, die obige Kriterien erfüllen und in die Studie eingeschlossen werden können: (Number of patients expected to be recruited for the study (per year) under the above mentioned criteria): N= __________ Patienten/Jahr (patients/year) Ich kenne das Protokoll für die oben genannte Studie. Mir ist bekannt, dass das Protokoll die Sammlung von DNA-Proben, die Dokumentation des klinischen Verlaufs und die Dokumentation der Nachuntersuchung im Alter von 2 Jahren (entsprechend den Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses) vorsieht. Ich bin über die Höhe der vorgesehenen Dokumentationspauschale für jeden vollständig dokumentierten Patienten (50€) informiert. (I declare to be informed about the study protocol.) Es bestehen keine wirtschaftlichen oder andere konfligierenden Interessen der teilnehmenden Klinik oder Person im Zusammenhang mit der Studie. (No conflicts of interests with regard to the study are declared.) ____________________________________________________ Unterschrift (Name und Anschrift oder Stempel) (Signature) (Name and address) Verantwortlicher Studienleiter: Prof. Doz. Dr. Wolfgang Göpel Klinik für Kinder- und Jugendmedizin 23538 Lübeck Fax: 0451 500 6986
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