Antrag auf Fahrkostenerstattung

LANDESELTERNBEIRAT Baden-Württemberg
www.LEB-BW.de eMail: Info@ LEB-BW.de
Silberburgstr. 158 – 70178 Stuttgart – Tel. 0711 74 10 94 – Fax: 0711 74 10 96
Aktive Wahlberechtigte bitte ankreuzen:
Regierungsbezirk:
Freiburg
Tübingen
Karlsruhe
Stuttgart
Antrag auf Fahrkostenerstattung
Schulart:
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Schule:
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Name, Vorname:
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Straße:
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PLZ, Wohnort:
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E-Mail:
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Telefon:
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für nachfragen >
Anlässlich der Wahl zum 18. Landeselternbeirat Baden-Württemberg am
in
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_____________ _____________ beantrage ich die Erstattung meiner Fahrkosten.
Fahrkarte der DB 2.Klasse von
nach
Preis:
Mit dem Pkw einfache Fahrstrecke
€ für Hinfahrt und Rückfahrt.(beilegen)
_______ km (Erstattung Hin- und Rückweg 0,25€pro km)
amtliches Kennzeichen:
Begründung für die Fahrt mit dem Pkw (unbedingt
erforderlich):
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Um Fehlbuchungen zu vermeiden bitte gut lesbar ausfüllen!
Kontoinhaber:
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Bank:
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IBAN:
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BIC:
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Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben:
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Ort, Datum
vom Kassenwart auszufüllen:
Sachlich und rechnerisch geprüft:
____________________________________
Unterschrift
Günter Häberle Kassenwart
Sigrid Maichle stellv. Kassenwartin
Überweisung am _________________ über _________________ € ausgestellt.
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Unterschrift

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