Sparkassen Versicherung AG Vienna Insurance Group 1010 Wien Wipplingerstraße 36-38 Tel.: +43 (0)5 0100 - 75400 Fax: +43 (0)5 0100 9 - 75400 E-Mail: [email protected] www.s-versicherung.at Austrittserklärung/Kündigung aus dem Gruppenversicherungsvertrag „s Mobile Protect Business“ Bitte übermitteln Sie diese Austrittserklärung entweder auf dem Postweg, als Fax oder elektronisch an die Sparkassen Versicherung AG Vienna Insurance Group. Polizzennummer: ____________________(in George/Netbanking in der Versicherungsanzeige ersichtlich) Versichertes Unternehmen: Firmenwortlaut ____________________________________ Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort ____________________________________ E-Mail ________________________________________ Telefonnummer ____________________________________ ________________________________________ Ich beantrage den Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag „s Mobile Protect Business“ unter Einhaltung der Kündigungsfrist. Kündigungsfrist: Die Kündigung ist unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu jedem Monatsende, frühestens nach Ablauf eines Jahres ab Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag, möglich. Versicherungsschutz / Prämienzahlungsverpflichtung: Der Versicherungsschutz und die Prämienzahlungsverpflichtung enden mit Ablauf jenes Monats, das dem Datum der Austrittserklärung folgt. ________________________ Ort, Datum _____________________________________________ Unterschrift (für das Unternehmen Zeichnungsberechtigter) Bankverbindung: Erste Bank der oesterreichischen Sparkassen AG Wien • Kto.Nr. 40310092200 IBAN: AT37 2011 1403 1009 2200 • BIC: GIBAATWW • UID-NR: ATU15366404 Sitz Wien, FN 82351 f Handelsgericht Wien • DVR 0463299
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