第3号様式(第4条第1項第3号) 資 産 申 告 書 年 月 日 浦安市長 様 申告者(成年被後見人等)氏名 印 現在、私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。 1 不動産 延べ面積 抵当権 所有者氏名 所在地 抵当権 有・無 地 所在地 有・無 土 宅 所有者氏名 m2 地 他 m2 延べ面積 m2 有・無 物 m2 有・無 屋 有・無 建 家 有・無 の 有・無 そ の 他 有・無 そ 2 現金、預金、有価証券等 現 金 円 金融機関名・支店名 口座番号 口座名義 金 額 円 預 金 円 円 種 評価概算額 有・無 有 価 証 券 類 円 円 円 3 その他の資産 有・無 その他の資産 (物品等) 4 品名 負債 有・無 金 額 借入先 円 円
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