第３号様式（第６条第２項） 浦安市重度障がい者等入院時コミュニケーションサポート利用期間延長申請書 年 浦安市長 月 日 様 住所 申請者 氏名 電話 （ ） コミュニケーションサポートの利用期間を延長したいので、浦安市重度障が い者等入院時コミュニケーションサポート事業の実施に関する規則第６条第２ 項の規定により、次のとおり申請します。 フリガナ 障がい者又は 氏名 障がい児 住所 生年月日 年 月 日（ 電話番号 フリガナ 障がい児の保 保護者氏名 護者※１ 保護者住所※２ 名称 医療機関 所在地 既存期間 年 月 日～ 年 月 日 延長期間 年 月 日～ 年 月 日 期間 期間を延長する理由 備考 注 １ ※１欄は、障がい児の場合のみ記入してください。 ２ ※２欄は、障がい児と住所が異なる場合のみ記入してください。 歳）
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![浦添市契約規則第19条[PDF：80KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/008914483_1-bf5d82c458544ce62f12a3240af36ddd-250x500.png)
