別 記 第１号様式（第６条第１項） 浦安市重度障がい者等入院時コミュニケーションサポート利用申請書 年 浦安市長 月 日 様 住所 申請者 氏名 電話 （ ） コミュニケーションサポートを利用したいので、浦安市重度障がい者等入院 時コミュニケーションサポート事業の実施に関する規則第６条第１項の規定に より、次のとおり申請します。 フリガナ 障がい者又は 氏名 障がい児 住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 電話番号 フリガナ 障がい児の保 保護者氏名 護者※１ 保護者住所※２ 名称 医療機関 所在地 利用期間 年 月 日～ 年 月 備考 注 １ ※１欄は、障がい児の場合のみ記入してください。 ２ ※２欄は、障がい児と住所が異なる場合のみ記入してください。 日
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