就労証明書（船橋市放課後ルーム申請用） 船 平成 橋 市 長 あて 所 在 地 会 社 名 代表者職・氏名 電話番号 年 月 日 印 （ □ 年 月 日から就労している □ 年 月 日付け採用予定である 次の者は以下のとおり ） ことを証明します。 住所 就労者 氏名 職種／就労形態 契約期間 （定めのある場合のみ） 育児休暇期間 職種 就労形態 ［ ］／ 正社員・派遣・パート・自営・その他（ 平成 年 月 日 ～ 平成 ） 年 月 日 年 月 日 ※取得中または取得予定のある場合は記載 平成 年 月 日 ～ 平成 所在地が自宅の場合は、主な就労場所を選択してください。 所在地 勤務 場所 [ 自宅内（同一敷地内含む）・ 自宅外 ] 電話番号 名 称 （ ） 【ご注意】下記につきましては、勤務形態によって記入する欄が異なります ・勤務日数・休日の曜日・勤務時間（始業時間及び終業時間）が一定 ⇒ Ａ．固定勤務 ・勤務日数・休日の曜日・勤務時間（始業時間及び終業時間）が変わる ⇒ Ｂ．変動勤務 勤務日数 Ａ． 固定 固定休日 勤務 週 日 または 月 日 ※「週３～４日」のように日数に幅のある場合は B 欄に記入 休日に〇をつけて下さい⇒【 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 】 ※残業時間を含まず 勤務内容 を記載 勤務時間 月 Ｂ． 変動 勤務 シフト制 輪番制 など １か月分の 勤務実績 もしくは 勤務予定 を記載 日 時 曜日 勤務時間 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 分 ～ 勤務地 時 月 分 日 左 記 の 内 訳 勤務時間： 休憩時間： 合 計： 曜日 時間 時間 時間 勤務時間 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 分 分 分 勤務地 備考 （育児時短勤務等） ※注意事項等の記載がありますので必ず裏面をお読み下さい。ご不明点は裏面の問合せ先へ。 児童氏名 保護者記入欄 児童生年月日 平成 年 月 ルーム名 日 放課後 ルーム 就労証明書ご記入上の注意 〔就労証明書の目的〕 １．この証明書は、船橋市放課後ルームに入所を希望する保護者の方が、就労によりご家庭で放課後のお子さまの監護ができな いことを証するための資料となります。これ以外の目的には使用いたしません。 ２．この証明書は、放課後ルームに入所を希望するお子さまの保護者の方に提出していただきます。これは、勤務時間や雇用形 態を確認させていただくことにより、放課後家庭での監護がどの程度困難な状況かを確認させていただくためのものです。 〔証明書を記入してくださる企業等の担当者の方へ〕 １．証明者は、代表者でなくても結構ですが、被証明者の雇用に責任をお持ちの方にお願いします。 ２．勤務場所については、実際に勤務しているところの所在地等をご記入下さい。 ３．勤務の日数、曜日、勤務時間や勤務場所が一定の場合は「Ａ．固定勤務」の欄に勤務内容をご記入ください。 勤務時間や日数・曜日、勤務場所などが一定でない場合は、 「Ｂ．変動勤務」の欄に直近３カ月のうちいずれか１カ月分の勤 務実績、又は勤務予定をご記入ください。 ※表面へのシフト記入が困難な場合は、別紙で勤務実績（勤務時間・日数・勤務地等）が分かる書類の添付をお願いします。 別紙添付の場合は、別紙にも証明者の印（原則代表印と同じもの）をお願いします。 ※休職中等で直近に勤務実績がない場合は、休職に入る前の勤務実績又は復帰後の勤務予定をご記入ください。 ４．フレックスタイム制の場合、コアタイムの記載だけでなく、実際の勤務時間がわかるようにご記入ください。日によって時 間が異なる場合は「Ｂ．変動勤務」にご記入ください。（上記３参照） ５．就労者の住所は、実際に住んでいる場所の住所をご記入下さい。（単身赴任先等） ６．派遣により就労されている場合は、勤務実態を証明できる企業でご記入ください。 （派遣元、派遣先いずれでも可） ７．育児休暇中の場合は、育児休暇期間をご記入ください。期間終了日の翌日を職場復帰日とみなします。 ８．育児時間（時間短縮勤務）中の方については、その勤務時間と育児時間取得の期間を備考欄にご記入ください。 「勤務時間」 については、就業規則等で定められた時間でご記入ください。 ９．ご記入の際、消せるボールペンや鉛筆等は使用しないでください。記入内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で消し、 その上に証明者の印（原則代表印と同じもの）を押印の上、訂正してください。修正液等は使用しないでください。 10．証明の内容については、市から問い合わせさせていただくこともありますので、ご協力をお願いいたします。 〔自営の場合について〕 １．自営の場合は、ご本人又はご家族の方（事業主）に証明していただくことになりますが、就労状況を客観的に把握させてい ただくために、源泉徴収票の写し又は確定申告書の写しを併せて提出して下さい。また、勤務時間や日数・曜日、勤務場所 などが定まっていない場合は、直近３カ月のうちいずれか１カ月分のシフトを記入するか、別紙でシフト表及び勤務地の分 かる書類の添付をお願いします。 〔保護者の方へ〕 １．この証明書は勤務先の方にご記入いただくものです。証明内容をご自分で記入・訂正等しないでください（自 営の方を除く） 。保護者の方は表面下の保護者記入欄のみご記入ください。 ２．提出が申請締切に間に合わない場合、入所審査ができず、ご入所いただけない場合がございます。書類の ご用意はお早めにお願いいたします。また書類の提出の前に、記入や押印にもれ等がないかよくご確認ください。 ３．証明内容について、勤務先に問い合わせる場合もありますので、あらかじめご了承下さい。 ４．証明内容に虚偽があった場合には、放課後ルームの入所を取り消します。 ５．単身赴任等で、市外にお住まいの保護者の方についても、就労証明書の提出が必要です。 【お問合せ】船橋市 子育て支援部 地域子育て支援課 電 話 047－436－2319 ＦＡＸ 047－436－3416
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