種類及び規模をほぼ同じくする契約実績書
１．
契 約 期 間
業
務
名
発
注
者
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
契 約 金 額
２．
契 約 期 間
業
務
名
発
注
者
契 約 金 額
上記のとおり相違ありません。
住　所
商　号
代 表 者 印
過去２年間に、国(公社、公団及び独立行政法人を含む。以下「国」という。）又は地方公共団体
と、この入札に付する事項と種類及び規模をおおむね同じくする事項に係る契約を２回以上にわ
たって締結し、かつ、これらをすべて誠実に履行した実績について記するものとする。
※ 契約書の鏡の写しを添付すること。２件分（発注者、業務名、契約金額が確認出来るもの）