［ 臨床研修 ］新たな地平を拓く 第9回 離島診療所での研修医の受け入れ −研修終了医師へのアンケート調査− 大分県・姫島村国保診療所長 三浦源太 はじめに 姫島の現状 平成16年度から始まった新医師臨床研修制度によ 姫島は、大分県国東半島の北東 6 km沖に位置する り、すべての研修医に「地域保健・医療」の履修が義 一島一村の離島であり、人口2,449人、高齢化率33.6％ 務づけられ、へき地診療所にも研修医がやって来るよ である。対岸の国東半島の伊美港とは所要時間約20分 うになった。姫島村国保診療所も離島診療所ではある 。 間のフェリー便が一日12往復運行されている（図） が、これまで34名の研修医を受け入れてきた。 姫島村国保診療所は島内唯一の医療施設であり、医 試行錯誤で始まった離島診療所での研修受け入れの 療10床、介護療養 6 床の病床を持つ。診療所建物内に 現状と、今回行った研修終了医師へのメールアンケー 地域包括支援センターと村役場健康推進課もあり、医 トの結果をまとめて報告する。 師 3 名、歯科医師 1 名、看護師13名、保健師 3 名、管 理栄養士 1 名、理学療法士 1 名、歯科技工士 1 名、歯 図 姫島の位置 科衛生士 3 名、介護福祉士 1 名、事務 6 名、用務 3 名 写真 姫島診療所 80（352）地域医療 Vol.48 No.3 ［ 臨床研修 ］新たな地平を拓く 表１ 年度別の研修医受け入れ状況 期間 年度 人数 研修元病院 16 1 アルメイダ病院 1 17 3 大分大学 3 1 18 1 大分県立病院 1 1 19 3 大分県立病院 2 、大分大学 1 20 9 大分大学 5 、大分県立病院 4 21 8 大分大学 6 、大分県立病院 2 22 10 大分大学 6 、大分県立病院 3 、新別府病院 1 が勤務している（写真） 。 １週 ２週 １月 1 2 2 1 3 5 1 1 7 9 1 22年度は予定 1 名を含む たと言ってもらえたことは、スタッフの自信になった。 また、各種介護サービスを提供する高齢者生活福祉 平成17年 1 月には、国診協主催の指導者養成講習会 センター姫寿苑も診療所に隣接しており、一体的に地 に参加した。初めて触れた成人教育の理論やコーチン 域包括医療・ケアの提供を行っている。 グの知識は非常に有意義であり、離島診療所らしい研 なお、高次医療機関への搬送には、最寄りの国東市 修を考える基礎になった。この年より、表 1 に示すよ 民病院までが海路と陸路で約1.5時間、別府市内の病 うに大分大学附属病院と大分県立病院からを中心に研 院までは約 2 時間を要する。平成20年よりドクターピ 修医を受け入れている。なお、診療所には研修医専用 ックアップ方式のヘリ搬送を積極的に利用するように の宿舎がないため、原則的に研修医は旅館を利用して なり昼間の救急患者搬送は劇的に改善したが、夜間・ いる。当初、大分大学が研修の宿泊交通費を支出しな 荒天時は現在でも船舶搬送に頼らざるを得ない。 いため研修医が宿泊費を払うという問題があったが、 今年度から宿泊費補助が行われるようになった。 研修受け入れ状況 平成19年度には、研修の意義と目的を再確認し、ス タッフ・地域住民の受け入れ意識を知るために、診療 診療所には昭和58年より、自治医大の第 1 期卒業生 が赴任していたこともあり、自治医大学生の 3 日間程 所スタッフ、関連職域職員、通院患者、在宅患者・家 族への面談アンケートを実施した。 度の夏期実習を以前から受け入れていた。さらに、こ 結果として、住民は研修医が診療所に来ることに非 こ10年ほどは県外大学の医学生（東京女子医大、筑波 常に好意的であり、患者に診察・見学・相談は抵抗感 大学、群馬大学など）や、大分看護科学大学の看護学 はないが、内視鏡検査や観血処置には抵抗感が強いこ 生などの研修も受け入れているため短期間の学生実習 とも確認された。スタッフからは、もっと住民との交 には十分に対応できていた（とくに平成22年度の学生 流をしたほうがよいとの意見が多かったため、住民の 実習・研修は多く、24名を受け入れた） 。 方にもっと積極的に関わってもらうようにと、 「都会 平成16年、大分市医師会立アルメイダ病院より、新 の環境しか知らない若者の視野を広げ、 “地方アレル 医師臨床研修制度の先行事業として研修医を離島に派 ギー”をなくしてもらおう」 「病院勤務医になっても、 遣させたいとの話が舞い込んだ。同病院と数回の話し へき地から受診する人の立場になって診療できる医師 合いののち、戸惑いもあったが受け入れることになっ になってもらおう」 「姫島村のサポーターになっても た。やって来る研修医は京都大学出身の精神科志望と らおう」とさまざまな場で話し合った。その結果、地 のことで、医師・スタッフとも対応に不安があったが 域有志による自発的な懇親会や、各種行事に関連した 無事に 2 週間の研修を終えた。研修医によい研修だっ 飲み会への参加が研修期間中に 1 ∼ 3 回は行われるよ Vol.48 No.3 地域医療 81（353） 表２ 研修スケジュール（２週間用） １週目 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 午 前 施設・島内 案内 外来 高齢者 生活福祉センター 姫寿苑 外来 眼科外来 当 直 外来・訪問 保育園健診 三浦レクチャー： 外傷の処置について 高齢者 生活福祉センター 姫寿苑 樋之口レクチャー 樋之口 平山 三浦 樋之口 樋之口 平山 外来・訪問 午 後 研修不在 行 事 外来・訪問 外来・訪問 平山 研修医懇親会 ２週目 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 午 前 外来 外来 住民体力測定 外来 外来 外来・訪問 外来 午 後 平山レクチャー： アナフィラキシー対応 外来・訪問リハビリ 住民体力測定 当 直 樋之口 平山 三浦 樋之口 樋之口 平山 住民体力測定 住民体力測定 研修不在 行 事 薬剤説明会 住民体力測定 うになった。 なお、このアンケートでは研修終了医師にも郵送で サービス調整会議 まとめ 平山 住民体力測定 なども説明し病院外来との違いがわかるように配慮し ている。時間的余裕のあるときや新患のときは研修医 アンケートを送ったが、 3 分の 1 しか返信がなく反省 が診察し、指導医が助言を行っている。 させられた。若手の医師は転勤が多く電話や郵送では ●搬送添乗 コンタクトが継続しにくいことを実感し、その後は、 後方病院への患者搬送のある場合は添乗してもらい、 将来的にも連絡を取りやすい電子メールで研修医と連 離島から後方病院を受診する大変さを実感してもらっ 絡するようにしている。 ている。 ●時間外診療 具体的な研修プログラム 準夜時間帯に平均 4 名ほどが受診するが、原則は研 修医が診察、診断・治療を行い必要のあるときに指導 現在、研修は表 2 のような日程で行っている。基本 医を呼んで助言を請うようにしている。診療所に来る は朝の入院患者回診、外来、訪問診療、ミニレクチャ まではほとんど外来経験のない研修医もおり、単独で ー、姫寿苑への参加、時間外診療である。健診や会合 の時間外初診は非常に緊張するようだが、患者の多く など健康医療関連の行事が行われている時期には積極 は病歴の把握された住民であり、重症などで研修医の 的に参加してもらっている。 手に負えない場合は看護師がすぐに当直指導医を呼び ●外 来 出すため過剰なリスクはない。結果としてはよい経験 長期の病歴を持つ再診患者が多いため、基本的には になっているようである。なお、慣れない環境での疲 指導医の診察の見学になるが、簡潔に病歴や家族背景 弊を避けるため、週末の日当直勤務は免除している。 82（354）地域医療 Vol.48 No.3 ［ 臨床研修 ］新たな地平を拓く 表３ メールアンケートの項目 Ｑ1 初期研修を終えて専門各科で勤務するいま、離島診療所 での研修は意義があったと考えますか？ Ｑ4 離島診療所において研修医はどのくらいの期間、研修す るのが適当と考えますか？ Ａ 意義があった Ａ 2 − 3 日 Ｂ 1 週間 Ｃ 2 週間 Ｂ あまり意義はなかった Ｄ 1 か月 Ｅ 2 か月以上 Ｃ わからない Ｑ5 Ｑ2 Ｑ 1 で意義があったと回答された方にお聞きします。 診療所の研修内容で、とくに現在の診療の中で役に立っ ていることがあればお聞かせください。 どのような点が意義がありましたか？（複数回答可です） Ａ 離島診療所の現状がわかった Ｂ 一般診療所での一般疾患を経験できた Ｑ6 将来的に地域医療（地域中核病院やへき地診療所など） に携わる気持ちはありますか？ Ｃ 救急患者対応が経験できた Ａ ある Ｄ 患者さんの生活背景にふれられた Ｂ 短期間ならある Ｅ 訪問診療を経験できた Ｃ 地域中核病院ならある Ｆ コ・メディカルの仕事を経験できた Ｄ ない Ｇ 保健医療福祉の連携を経験できた Ｅ わからない Ｈ へき地勤務医師の生活を垣間見ることができた その他（ ） Ｉ 飲み会で地元の人と接することができた その他（ ） Ｑ7 Ｑ 6 でＡ，Ｂ，Ｃと回答された方にお聞きします そのような気持ちには診療所研修の影響はありますか？ Ｑ3 Ｑ 1 であまり意義はなかったと回答された方にお聞きし Ａ ある ます。 Ｂ 少しある どのような点が意義がなかったですか？（複数回答可です） Ｃ ない Ａ 現在の業務に関連がない Ｄ わからない Ｂ 現在の居住地と環境が異なる Ｃ 自分の専門科と関連が乏しい Ｄ 研修の内容が乏しい その他（ ） ●訪問診療 毎日の診療後には日報を書いてもらっている。日々 通院困難な在宅療養中の住民や在宅酸素療法を行っ の体験を言語化することで、外来の合間のちょっとし ている患者の定期訪問診療では、病院ではわかりにく た感想・経験が振り返られ主体的な経験として定着す い各人各様の生活環境や家族関係がいかに医療・ケア る。最終日のまとめでも、指導医とともに日報を読み に関係しているかを実感してもらっている。 返すことで研修がより有意義なものになると考えてい ●ミニレクチャー る。 レクチャーはそのときどきの常勤医師の得意分野に メールアンケート ついて行っており、私は外来外傷処置についてレクチ ャーをしている。 6 例ほどの症例を提示して、研修医 にまず治療方法（処置・薬剤・経過観察）をできるだ け具体的に考えさせ、そのあとに診療所で行っている 「有害な消毒を行わない、被覆材料を適切に用いる湿 今回、診療所研修の意義・影響について調査するた 。 め、研修終了者にアンケートを行った（表 3 ） ●対象・方法 潤治療」を実際の被覆材を見せながら説明する。研修 対象は、平成16年度から平成22年11月現在までに 期間中に外来で実際の創傷治癒過程を見ることで有効 当診療所で研修した34名のうち、メールアドレスを記 性を実感してもらえている。 録していたのは24名である。そのうち、初期臨床研修 ●日 報 を終了した卒後 3 年目以降の医師16名（男性 4 名、女 Vol.48 No.3 地域医療 83（355） 表４ メールアンケートの結果 専門科 意義 意義理由 期間 将来の意向 1 呼吸器内科 ある ＡＢＤＥＨ 2週 その他 開業医院継承？ Ａ ある 2 血液内科 ある ＡＢＣＤＥＦＧＨＩ 1月 その他 出身の地域に戻る Ａ ある 3 産婦人科 ある ＡＢＨＩ 2週 Ｅ わからない 4 心臓血管外科 ある ＡＢＤＨ 1月 Ｅ わからない 4 産婦人科 ある ＡＢＣＤＧＨＩ 2週 Ｂ 短期間ならある Ａ ある 6 産婦人科 ある ＡＧＨ 2週 Ｃ 地域中核病院ならある Ａ ある 7 精神科 ある ＡＣＧ 1月 Ａ ある Ｂ 少しある 8 眼科 ある ＡＢＣ 1月 Ａ ある Ｂ 少しある 9 小児科 ある ＤＥＨ 2週 Ａ ある Ｂ 少しある 10 心療内科 ある ＡＢＣＤＥＦＧＨＩ 2週 Ａ ある Ａ ある 11 小児科 ある ＡＢＤＩ 1月 Ｂ 短期間ならある Ａ ある 12 循環器内科 ある ＤＨＩ 2週 Ｅ わからない 性12名）を対象として別記内容のアンケートを一斉メ 影響 「意義理由」欄のＡ∼Ｉは、 表 3 のアンケート項目「Ｑ 2 」の回答選択肢のＡ∼Ｉ に相当 診連携の仕方」 「夜間診療の経験」 「高齢者診療の経験」 「患者家族のサポートの仕方」 「社会背景や医療保障の ールした。回答期間は 2 週間とした。 知識」 「離島の方々の価値観の知識」などがあげられ ●結 果 対象者の75％、12名（男性 2 名、女性10名）よりメ ていた。 ール返信があり、結果は表 4 のごとくであった。なお、 将来の意向については、 7 名が地域医療へ携わる意 16名中、3 名はアドレス変更のため送信不能であった。 向（ 「Ａ ある」 、 「Ｂ 短期間ならある」 、 「Ｃ 地域中 研修意義については全員が「Ａ ある」と回答した。 核病院ならある」 ）を示しており、診療所研修が意向 内容としては、 「Ａ 離島医療の現状がわかった； 9 に影響を及ぼしたと答えている。メール返信している 名」 、 「Ｈ へき地勤務医師の生活を垣間見ることがで という時点でバイアスがあるとも思われるが、メール きた； 9 名」 、 「Ｂ 一般診療所での一般疾患を経験で 送信できた13名を分母にとっても、5 割以上に地域医 きた； 8 名」 、 「Ｄ 患者さんの生活背景にふれられた 療への動機づけができたのだとしたら上出来だろう。 ； 8 名」などが高評価されていた。一方、 「Ｃ 救急 患者対応が経験できた； 4 名」 、 「Ｆ コ・メディカル ま と め の仕事を経験できた； 2 名」などは低評価になってお 本誌の以前のリレー連載「私の地域包括ケア論」 （地 り、改善工夫が必要と思われた。 1 域医療 Vol.46 No. 3 ，82 （338） ）にも書かせてもらっ か月； 5 名」であり、おのおのの研修医の実際の研修 たように、自分の経験からいっても、一度も地域での 期間よりも長い期間を希望しているようであったが、 勤務がなければ地域医療への興味・適性の有無は当人 これを実現するには受け入れ人数を減らすことになる。 にも判断できないと思う。今回のアンケート結果から 診療所としては、できれば受け入れ人数を維持したい も診療所研修は地域医療のイントロとして十分機能し ので今後も 2 週間研修を標準としつつ、個別相談で決 ている。今後、後期研修以降に地域中核病院で充実し めることになろう。 た勤務ができる工夫をし、満足できるキャリアパスを 望む研修期間は「Ｃ 2 週間； 7 名」から「Ｄ 現在の診療で役に立っていることは「創傷治療の知 識」 「プライマリ・ケア診療所の守備範囲の知識」 「病 84（356）地域医療 提示できれば、地域医療の医師不足にも明るい見通し が立つのではないだろうか Vol.48 No.3 ［ 臨床研修 ］新たな地平を拓く かったのでよかったのですが、前の便にもう少しで間 医師・患者関係の 理想的な場所 に合ったのに、ともどかしい思いをしたこともありま した。ヘリ搬送は晴れた日中なら可能です。私が研修 している間にヘリ搬送の訓練があったのですが、多く の人が関わり綿密な計画のもとに進行することがわか 大分県・新別府病院研修医 半澤真由子 りました。 2 千数百名の島民に対して 3 名の医師の常 勤という恵まれた状況ではありますが、島で行えない 治療が緊急に必要な場合は、やはり不利な環境だと思 夏真っ盛りの 7 月31日、別府から車で 1 間半かけて います。そんななかで暮らす島の方たちはきっと不安 伊美港へ行き、姫島行きのフェリーに乗り込みました。 もあるとは思うのですが、なぜかいつも生き生きして 姫島はよいところと噂に聞いてはいたものの、初めて いるように見え、私の目にはたくましく映りました。 の離島生活で、期待と不安で胸がいっぱいでした。島 姫島のみなさんはとても親切で、商工会や青年団の に着いて驚いたのは、通り過ぎる人たちが挨拶をして 方々には大変お世話になりました。たびたび食事会を くださることでした。新鮮な出来事で、とても嬉しく 開いていただき、和気あいあいとした雰囲気のなか、 思いました。 新鮮な車エビやスズキ、サザエにアワビ、鯛めしなど 初日は施設案内と島の案内をしていただきました。 別府での日常生活ではとても味わうことのできないも 姫島診療所は予想以上に大きく、入院設備があること のをご馳走になりました。また、私がお邪魔した時期 や看護師さんの数の多さに驚きました。 にはちょうど盆踊りがあり、子供たちがキツネに扮す 姫島には七不思議があり、泉やお堂などそれぞれが 名所になっているのですが、とても素敵な場所で夏の る有名な「キツネ踊り」をはじめとしてさまざまな踊 りを拝見することもできました。 暑さを忘れるようでした。姫島生活への期待感は高ま 全体をとおして思ったのは、診療所はみなさんの生 りましたが大きな問題が一つありました。それは、夜 活に密着しているということです。先生はそれぞれの 間の診療でした。姫島では夜間はまず研修医が診療を 患者さんの家族や生活など背景をしっかり把握されて して、手に負えなければ当直の先生をお呼びするとの おり、そのために円滑な診療が行われていました。都 ことでした。重症の患者さんが来ませんように、と願 会の大きな病院では決して真似できないことだと思い いながら初日を迎えたのですが、その日、頭部挫創の ます。 患者さんが来られて12針縫うことになりました。久し 夜間の診療は、その後、運よく重症の方は来られず、 ぶりの縫合ということもあり緊張と暑さで嫌な汗を流 どうにか乗り切ることができました。長いようで短い しながらどうにか終えることができましたが、私にと 1 か月でしたが多くの経験をさせていただき、成長で っては大変厳しい洗礼でした。外傷の患者さんが多い きたと思います。私が気づかなかった厳しさもたくさ ことはその後、日中の診療でわかってきました。おか んあるとは思いますが、患者さんとこのように気持ち げで創処置に関してよく学ぶことができたと思います。 のよい間柄で医療が行われるなんて、医師と患者の関 もちろん外傷だけでなく、急性疾患から慢性疾患ま 係に関していえば理想的な場所だと思いました。超音 でさまざまな疾患の患者さんがおられ、診療所では幅 波検査や消化管内視鏡検査をはじめとしてさまざまな 広い知識と技術が必要だということがわかりました。 技術が要求される場所なので現在の私には働く自信が 大変だと感じたのは患者さんの搬送です。船は 1 時 ないのですが、地域医療が好きだ、とおっしゃる方の 間に 1 便です。夜 7 時以降はその船もなく、漁船に頼 ることになります。 1 か月の間に 2 名の患者さんの定 期便での搬送を経験しました。緊急を要する方ではな Vol.48 No.3 気持ちがわかった気がします。 関わったすべての方々にお礼を申し上げます。どう もありがとうございました。 地域医療 85（357）
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