臨時職員履歴書及び宣誓書

様式第2号(第3条関係)
臨時職員履歴書及び宣誓書
ふりがな
氏名
ふりがな
現住所(〒
(
話
電
方呼出)
ふりがな
連絡先(〒
)現住所以外に希望する場合のみ記入
学歴(課程・学部
期間
H2.4
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H73
学科・専攻)
00高等学校卒業(伊D
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職歴(会社名・業務内容)
期間
H123
H7.4
ノ゛、"
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00株式会社・事務員(例)
免許
.
資格
ノ＼
【健康状態】
通勤時間
良好※良好の場合は0を、それ以外は空欄に詳細記入
通勤距離
km
扶養家族晒酎吊者以外)
名
配偶者の有無
有・無
【本人希望・その他連絡事項】
日誓圭
私は、日本国籍を有するとともに、地方公務員法第 16 条各号のいずれの規定にも該当してお
りません。
また、この履歴書及び宣誓書のすべての記載事項に相違ありません。
年月日
氏
名伯署)
地方公務員法第16条
(欠格条項)
第十六条次の各号のーに該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を
受けることができない。
成年被後見人又は被保佐人
禁鋼以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から一年を経過しない者
四人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者
五日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政
党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

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