在籍証明書
Certificate of Registration
〔初期研修医・外国人留学生〕
※[
] 内の該当箇所に○を付けてください。
第 32 回 NPO 法人日本脳神経血管内治療学会学術総会
会長 吉村 紳一 殿
下記の者は、当施設にて（研修・留学）を目的として在籍していることを証明
する。
氏名：
期間：平成
平成 28 年
年
月
月
～
平成
年
日
所属：
所属長：
印
月