月 日 提出 平成29年 ※平成29年1月31日（火）までに提出してください。 月 日 提出 平成29年 ※平成29年1月31日（火）までに提出してください。 平成29年度（28年分）給与支払報告書（総括表） 追加 （宛先） 訂正 1 2 長 指定番号 平成29年度（28年分）給与支払報告書（総括表） 追加 （宛先） 訂正 新規 継続 1 給与支払者 個人番号又 は法人番号 給与支払者 郵便番号 〒 3 2 給与支払 方法と期日 3 10 （フリガナ） 給 与 支払者 所在地 （住所） 電話番号 9 － 番 4 提出先 市区町村数 13 5 6 ㊞ 代表者の 職氏名印 名 特別徴収 報 告 普通徴収 切替理由 （ 書に記載 提 した人数 出 ） 人 員 合 計 経理責任者 氏名 名 ( ) － 給与支払 方法と期日 10 所 轄 税務署 番 下同じ。）)又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。 なお、個人番号を記載する場合は、左側を1文字あけて記載してください。 事業種目 11 ( ) － 番 12 受給者 総人員 名 特別徴収 (給与天引） 名 称 （氏 名） 名 5 6 ㊞ 代表者の 職氏名印 名 報 告 普通徴収 切替理由 （ 書に記載 提 した人数 出 ） 人 員 合 計 名 経理責任者 氏名 名 14 7 連絡者の係 氏名 電話番号 税務署 提出先 市区町村数 13 ） 納入書 要 ・ 不要 8 会計事務所 ( ) 番 （ 等の名称 市 区 町 ※ 給与支払報告書（個人別明細書）と併せて提出してください。 村 提 ※ 普通徴収とする場合は普通徴収切替理由書の提出が必要です。 出 ※ 「1 給与支払者個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特定 用 の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(第2条第5項に規定する個人番号をいう。以 ） （ キ リ ト リ 線 14 連絡者の係 氏名 電話番号 9 〒 （フリガナ） 名 7 給与支払者 郵便番号 4 (給与天引） 名 称 （氏 名） 継続 給与支払者 個人番号又 は法人番号 電話番号 12 受給者 総人員 （フリガナ） 新規 給 与 支払者 所在地 （住所） 11 ) 指定番号 （フリガナ） 事業種目 ( 長 ( ) － 所 轄 税務署 番 税務署 納入書 要 ・ 不要 8 会計事務所 ( ) 番 （ 等の名称 市 区 町 ※ 給与支払報告書（個人別明細書）と併せて提出してください。 村 提 ※ 普通徴収とする場合は普通徴収切替理由書の提出が必要です。 出 ※ 「1 給与支払者個人番号又は法人番号」欄には、給与支払者の個人番号（行政手続における特 用 定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(第2条第5項に規定する個人番号をいう。 ） 以下同じ。）)又は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載してください。 なお、個人番号を記載する場合は、左側を1文字あけて記載してください。
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