（記入例） 第1号様式(第2条関係) ※印のところは、該当のものを○で囲むこと。 学 校 長 検 印 奨学資金貸与願書 (該当事項を○で囲む。) ふりがな 氏 名 きりしま 霧 いちろう 島 一 男 ・ 女 郎 希望貸与期間 住 平成２８年 所 整 理 番 号 不要 ４月 から 記入不要 ３２年 ３月まで（ ４年間） 霧島市隼人町内山田一丁目１１－１１ 郵便番号 ８９９－５１９２ 家族住所 霧 島 市 国分中央三丁目４５－１ TEL ○○－○○○○ ※持家 借家 借間 社宅 その他( ) ○○科 携帯TEL 090－1111-2222（母） どなたの携帯なのか()書きに記入 Ｈ○○年○○月○○日生(満○○歳) ○○学校 進 学 〒 ○○○―○○○○ 志 望 住 校 所 ○○○○○○○○○○○○○ ○○部 進学学校在学期間中の本人の住居 ※自宅 学寮 生活保護世帯の生徒の場合 ※世帯分離 該当があればどちらかを○で囲む 同一世帯 ※電車 汽車 自転車 単車 通学方法 下宿 バス 徒歩 その他(親戚宅 知人宅 住込) 船 (片道 時間１０分) 家族及び収入状況（※別居者は、続柄らんに△印） 続柄 氏 名 年 齢 職 業 勤務先 年所得額 在学学校名(申請時) 学年 千円 3,000 千円 1,000 1 父 ○○ ○○ ○○歳 会社員 ○○○○ 2 母 ○○ ○○ ○○歳 パート ○○○○ 3本人 ○○ ○○ ○○歳 学 生 ○○高等学校 ３年 ○○ ○○ ○○歳 学 生 ○○大学 ２年 ○○ ○○ ○○歳 学 生 ○○中学校 １年 4 兄 5 妹 歳 6 年齢はＨ28年４月１日現在でご記入してください。 7 歳 8 他の奨学資金 貸 与 さ れ て い る 奨 学 金 の 名 称 及 び 月 額 県育英会 80,000円 他の奨学金があ る場合はご記入 してください。 歳 奨 学 金 希 望 理 由 ・ 家 庭 の 生 活 状 況 奨学資金の貸与申請の理由を具体的にご記入ください。 （所得証明は前年所得であるため、今年度に入ってから経済的に大きな変化があった場合にはその事情等もご記入ください。） 貸与額の減額を希望する場合 には１に○を付け、貸与希望 金額をご記入、減額を希望し ない場合には２に○をする 奨学資金の 1 減額を希望します(希望額 円) 2 減額を希望しません 減額申請 ただし、減額を希望しなかった場合でも選考会により貸与額は減額されることがあります。 奨学資金奨学生の選考事務及び奨学資金返還事務の実施において、必要に応じ、学生以外の世帯構成員の所得状況及び市民税 調査権に 関 す る 同 の課税状況、市税等の納税状況を関係機関に照会・調査することに同意します。 保護者氏名 ○○ ○○ ㊞ 意 （記入例） 休学、転学、退学等一身上の異動についても記入すること。 本 人 の 履 歴 平成○○年 ４月 霧島市立○○ 中学校入学 平成○○年 ３月 霧島市立○○ 中学校卒業 平成○○年 ４月 鹿児島県立○○ 高等学校入学 平成○○年 ３月 鹿児島県立○○ 高等学校卒業 平成○○年 ４月 国立○○大学入学予定 貴市の奨学生として採用の上奨学金を貸与してくださるよう保証人連署して申請します。 なお、御採用の上は、奨学生としての本分を尽くすことはもちろん、奨学資金の返還その他の義務についても規定に従 い署名連帯の責任を負いますことを誓約します。 平成２８年 本 人 住 ○月 所 ○○日 ○○○○○○○○○○ 氏 名 ○○ ○○ ㊞ ※実印を押印 連帯保証人(保護者) 住 所 霧島市○○○○○○○ 氏 名 ○○ ○○ ㊞ ※実印を押印 連帯保証人 郵便番号 ８９９－５１９２ 住 ○○○○○○○○○○ 氏 ０９９５－４５－５１１１ （本人又は保護者との関係） 所 電話番号 名 ○○ 父の兄 霧 島 市 教 育 委 員 会 様 ※連帯保証人（保護者）及び連帯保証人の印鑑登録証明書を添付すること。 ○○ ㊞
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