様式 4-1 業務実績調書（計画策定業務） 会社名 業務名及び業務概要 発注自治体名 ＜業務名＞ 策 定 年 月 契 約 金 額 自：平成 年 月 至：平成 年 月 ＜実施内容＞ ① 地域特性の反映方法 ② 市民参加 ③ 自治体との連携 ④ 社会動向への対応 ⑤ 専門的に知識と情報処理 ⑥ スケジュール ⑦ その他 業務名及び業務概要 ＜業務名＞ 発注自治体名 策 定 年 月 契 約 金 額 自：平成 年 月 至：平成 年 月 ＜実施内容＞ ① 地域特性の反映方法 ② 市民参加 ③ 自治体との連携 ④ 社会動向への対応 ⑤ 専門的に知識と情報処理 ⑥ スケジュール ⑦ その他 ※調書に記載の実績のうち，最低１件は必ず実施要領「６ 参加資格」の(8)に記載の要件を満た す業務実績を記載すること。また，記載した業務の契約書の写し（業務名称，契約主体及び契約 金額が記載されている部分のみで可）を，正本のみに 1 部添付のこと。（左綴じ） 計画策定業務に付随する調査 様式 4-2 業務の場合も記載ください。 業務実績調書（調査業務） 会社名 業務名及び業務概要 発注自治体名 ＜業務名＞ 策 定 年 月 自：平成 年 月 至：平成 年 月 契 約 金 額 契 約 金 額 ＜実施内容＞ ① 調査票の作成 ② 調査票の回収 ③ 調査票の分析方法 ④ 調査票の反映方法（計画策定等と連動している場合） ⑤ スケジュール ⑥ 個人情報の取扱 ⑦ その他 業務名及び業務概要 ＜業務名＞ 発注自治体名 策 定 年 月 自：平成 年 月 至：平成 年 月 ＜実施内容＞ ① 調査票の作成 ② 調査票の回収 ③ 調査票の分析方法 ④ 調査票の反映方法（計画策定等と連動している場合） ⑤ スケジュール ⑥ 個人情報の取扱 ⑦ その他 ※調書に記載の実績のうち，最低１件は必ず実施要領「６ 参加資格」の(8)に記載の要件を満た す業務実績を記載すること。また，記載した業務の契約書の写し（業務名称，契約主体及び契約 金額が記載されている部分のみで可）を，正本のみに 1 部添付のこと。（左綴じ）
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