第 1 号様式 チ ー ム 編 成 表 第 70 回大島一周駅伝競走大会 [ 一般１部 ・ 一般２部 ・ 高校の部 ]…いずれかを○で囲むこと 平成 年 月 日 先に参加を申し込みました標記大会のチーム編成表を下記のとおり提出いたします。 ふりがな チーム名(１０文字以内) 代 表 者 印 ○ 連絡先 TEL 連絡先 TEL 監 督 者 区 （ふりがな） 間（距離） １ 久賀～三蒲 (7.7 ㎞) ２ 三蒲～小松 (5.7 ㎞) ３ 小松～戸田 (7.3 ㎞) ４ 戸田～家房 (4.0 ㎞) ５ 家房～安下庄 (6.7 ㎞) ６ 安下庄～森野 (9.3 ㎞) ７ 森野～土居 (6.1 ㎞) ８ 土居～久賀 (8.1 ㎞) 注） 印 ○ 補 員 補 員 補 員 携帯 氏 名 年齢又 は学年 職業等 （会社・団体・学校名） １．提 出 期 限 チ ー ム 編 成 表 平成２８年１１月２４日(木) 17:00 必着 オ ー ダ ー 表 平成２８年１２月１０日(土) 監督者会議にて受付 ２．提 出 先 及び 問合せ先 〒742-2512 山口県大島郡周防大島町大字平野 269-44 東和総合センター 内 大島一周駅伝競走大会事務局 TEL(0820)78-5048 FAX(0820)78-2500 ※ FAX で提出する場合は、送信後に確認の電話を必ず入れること。 第 1 号様式 チ ー ム 編 成 表 第 70 回中学校男子大島駅伝競走大会 平成 年 月 先に参加を申し込みました標記大会のチーム編成表を下記のとおり提出いたします。 ふりがな チーム名(１０文字以内) 代 表 者 印 ○ 連絡先 TEL 連絡先 TEL 監 督 者 区 印 ○ （ふりがな） 間（距離） 氏 １ 逗子ヶ浜～神浦 (4.2 ㎞) ２ 神浦～森野 (3.5 ㎞) ３ 森野～油良 (3.5 ㎞) ４ 油良～土居 (2.6 ㎞) ５ 土居～白石 (3.8 ㎞) ６ 白石～久賀 (4.3 ㎞) 補 員 補 員 補 員 注）１．提 出 期 限 ２．提 出 先 及び 問合せ先 携帯 名 学年 学 校 名 チ ー ム 編 成 表 平成２８年１１月２４日(木) 17:00 必着 オ ー ダ ー 表 平成２８年１２月１０日(土) 監督者会議にて受付 山口県大島郡周防大島町大字平野 269-44 東和総合センター 内 大島一周駅伝競走大会事務局 TEL(0820)78-5048 FAX(0820)78-2500 〒742-2512 ※ FAX で提出する場合は、送信後に確認の電話を必ず入れること。 日 第 1 号様式 チ ー ム 編 成 表 第 34 回女子大島駅伝競走大会 [ 一般の部 ・ 高校の部 ・ 中学校の部 ]…いずれかを○で囲むこと 平成 年 月 日 先に参加を申し込みました標記大会のチーム編成表を下記のとおり提出いたします。 ふりがな チーム名(１０文字以内) 代 表 者 印 ○ 連絡先 TEL 連絡先 TEL 監 督 者 区 間（距離） １ 逗子ヶ浜～神浦 (4.2 ㎞) ２ 神浦～森野 (3.5 ㎞) ３ 森野～油良 (3.5 ㎞) ４ 油良～土居 (2.6 ㎞) ５ 土居～白石 (3.8 ㎞) ６ 白石～久賀 (4.3 ㎞) 注） 補 員 補 員 補 員 印 ○ 携帯 （ふりがな） 氏 名 年齢又 は学年 職業等 （会社・団体・学校名） １．提 出 期 限 チーム編成表 平成２８年１１月２４日(木) 17:00 必着 オ ー ダ ー 表 平成２８年１２月１０日(土) 監督者会議にて受付 ２．提 出 先 及び 問合せ先 〒742-2512 山口県大島郡周防大島町大字平野 269-44 東和総合センター 内 大島一周駅伝競走大会事務局 TEL(0820)78-5048 FAX(0820)78-2500 ※ FAX で提出する場合は、送信後に確認の電話を必ず入れること。
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