目黒区体育祭冬季スキー大会参加者申込書 フリガナ 男 生年 年 氏 名 女 月 日生 満（ ）歳 ［平成２９年１月１日現在］ 月日 〒 住 所 電話 勤 務 先 ・ 学 種 校 住所 （ ） 〒 電話 名称 （ ） 男 子 １部（３５歳未満） ２部（３５歳以上～４５歳未満） ３部（４５歳以上~５５歳未満） ４部（５５歳以上～６５歳未満） ５部（６５歳以上） 女 子 １部（３０歳未満） ２部（３０歳以上~４０歳未満） ３部（４０歳以上~５０歳未満） ４部（５０歳以上） 別 所属 団体等 競 技 歴 傷害保険等加入について １している ２大会までに加入する 備 考 （１）種別は、該当する「部」を○で囲んでください。 （２）住所又は勤務先（学校）住所のいずれかが目黒区でないと区民大会に出場できません。 （３）勤務先名称は、忘れずに記入してください。 （４）各自傷害保険等に必ず加入してください。 注意 記入の住所が東京都以外の方は都民体育大会に出場できません。ご注意ください。 月 日 区民・中央・八雲・駒場・碑文谷・体協 受付者
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