【平成２９年度 後期日程】 東北大学 一般選抜入学試験 出願予定の皆様へ 出願書類の提出にあたり，記入例を用意しました ので，参考にしてください。 なお，下記事項についても留意願います。 ・ 出願書類に不足，記入もれ等の不備がある場合は，受け付けません。 ・ 虚偽の申告をした者については，入学後であっても入学許可を取り消すことが あります。 ・ 受付後の出願書類の取下げ及び記載内容の変更は認めません。 ・ 受け付けた出願書類は返還しません。 ・ 黒ペンで記入してください。消せる筆記用具では記入しないでください。 御不明な点等ございましたら，下記までご連絡願います。 東北大学 教育・学生支援部 入試課 入試実施係 TEL ： 022-795-4800 FAX ： 022-795-4805 平成２９年度東北大学一般選抜入学試験〔後期日程〕 出願書類の記入例および記入上の注意 ※出願書類は、 黒ペンではっきりと 判読できるように 記入してください。 ②写真票【経済学部・理学部】 ①入学志願書【経済学部・理学部】 ※３種類の書類(後期日程用：水色）を切り離さないでください。 （ハガキ・お知らせ面） トウホク サクラ 理 ・H29大学入試センター試験の成績 請求票は 「国公立後期日程用」 黄色（赤字赤枠）を貼ってください。 再発行の手続きをした場合は， 再発行された成績請求票を 貼ってください。 ㊟H28年度以前の大学入試センター 試験の成績は利用しません。 ※記入しないでください 東北 さくら 10 9 トウホク サクラ ・もれなく 記入してください。 理 ※記入しないでください ※記入しないでください ・もれなく記入してください。 トウホク サクラ （ﾄｳﾎｸ 東 北 ｻｸﾗ） 東北 さくら さくら 10 １ 数学系 化学系 宮城 ３ 9 27 東北第一 数学系 ・連絡先欄には，本学からの 連絡・通知を確実に受け取る ことができる住所，電話番号 を記入してください。 理 東北 さくら 27 後 ・理学部志願者は，志望する 系名と系コードを記入してください。 ㊟第2志望まで選べますが， 数学系を第2志望にはできません。 ・もれなく記入してください。 ③出願書類受領書【経済学部・理学部】 宮城 東北第一 29 3 ・正面向・上半身無帽の３か月以内に 撮影した同じ写真（裏面に氏名を記入）を はがれないように貼ってください。 （メガネをかけて受験する者はメガネを かけた写真とします。） 022-213-▲▲▲▲ 切 手 ・現在，大学に在学又は企業等に 在職している場合は，記入して ください。 4567 9 8 00 1 0 2 (52円分） 宮城県仙台市青葉区川内町1丁目2-3 宮城アパート100号室 080 1234 ×××× 022 795 ×××× 090 □□□□ ・必ず料金分の切手 を貼ってください！ ・理学部志願者のみ記入してください。 東 北 ・平成29年度一般選抜入学試験学生募集要項15ページで 志願する学部が指定する大学入試センター試験の教科・科目を 受験したことを確認のうえ，○印をつけてください。 出身（在学）学校へ作成依頼してください。 宮 城 ア パ ー さ く ら ④調査書【経済学部・理学部】 裏面記入も 忘れずに！ （ハガキ・宛名面） 980 0102 東北 三郎 裏あり ト 一 〇 〇 号 室 仙 台 市 青 葉 区 川 内 町 － 丁 目 二 三 ・「様」を二重線等で消したり，訂正しないでください。 （悪い例） 「様」はそのままで良い。 後期 ⑤入学検定料【経済学部・理学部】 ・入学検定料17,000円を所定の期間内（平成29年1月16日～2月1日）に，所定の払込用紙により， 郵便局又は銀行の受付窓口から払い込んでください。 ㊟ATM，コンビニエンスストア，携帯電話，スマートフォン，パソコン等からは払い込まないでください！ ・前期日程と併願する場合は，後期日程と前期日程のそれぞれに入学検定料17,000円を払い込んでください。 ・払込済みの振替払込受付証明書（お客さま用）を出願書類として提出してください。 なお，出願書類の到着期限は２月1日（水）正午必着（郵送のみ受付）ですので，期限に間に合うように 入学検定料の払込みを終えてください。 【入学検定料払込用紙】 ★志願者が保管★ 払込時，金融機関が切り離し受理します。 (トウホクサクラ) ９８０－０1０2 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 東北さくら（トウホクサクラ) ０22 795 ×××× 欄 ・銀行（ゆうちょ銀行以外）で 払い込みをする場合は，裏面に 印字してある「とりまとめ銀行名」 のうち１つを記入してください。 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 東北さくら（トウホクサクラ) 東北さくら 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 この部分が 出願書類です。 ９８０－０1０2 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 東北さくら（トウホクサクラ) ０22 795 ×××× 東北さくら（トウホクサクラ) 領収済 領収済 ○○郵便局 ○○郵便局 <記入例> 2つの穴があいている用紙 ９８０－０１０２ ・ 「平成29年度後期日程出願用」のものを 使用して払い込んでください。 （誤って前期日程出願用の払込用紙で払 い込まないよう注意してください。） 仙台市青葉区川内町1丁目2－3宮城アパート100号室 トウホク 東 ０22 北 サクラ さ 795 く ら ・もれなく記入してください。 ×××× 領収済 ○○郵便局 ・ 郵便局，銀行等の受付窓口で 入学検定料を払い込んだ後は， 「振替払込請求書兼受領証」及び 「振替払込受付証明書」（お客さま用）を 受け取り，必ずその場で日附印が押され ていることを確認してください。 ※日附印のないものは不備書類となります。 ・入学検定料が払い込まれていない場合又は払込済みの振替払込受付証明書（又は振替払込 請求書兼受領証）が無い場合は，出願書類を受け付けませんので注意してください。 ※ただし，入学検定料の免除を申請する場合は，払い込まないでください。 入学検定料免除申請の詳細については，本学入試センターウェブサイト（http://www.tnc.tohoku.ac.jp/）に掲載 の「東日本大震災によりり災した東北大学入学志願者等の平成28年度における入学検定料の免除について」及び 「熊本地震によりり災した入学志願者に対する入学検定料の免除について」を参照してください。 後期 ⑥受験票送付用封筒【経済学部・理学部】 （水色の封筒） ※前期日程用封筒と間違えないように注意！ ・切手を複数枚貼る場合は， 注意！ ９ ８ ０ 切 手 ０ １ ０ ２ （362円分） ＊重ねて貼らない ↓ 並べて貼る ＊セロテープで貼らない ↓ のりで貼る 東 北 宮 城 ア パ さ く ら ト 一 〇 〇 号 室 ー ＊封筒の裏側に貼らない ↓ 表面（宛名面）にのみ貼る （本学住所が隠れても可） 仙 台 市 青 葉 区 川 内 町 － 丁 目 二 三 ・「様」を二重線等で消したり， 訂正しないでください。 ≪切手について≫ ＊日本の郵便切手を 使用してください。 （悪い例） ＊収入印紙は切手ではありま せん。使用しないでください。 後期 ・郵便番号，住所，氏名をもれなく 記入してください！ 「様」はそのままで良い。 ⑦合格通知書送付票【経済学部・理学部】 ※前期日程用用紙と間違えないように注意！ 理 ・志望学部， 郵便番号， 住所，氏名を もれなく記入 してください！ ９ ８ ０ （水色の用紙） ０ １ ０ ２ 仙台市青葉区川内町1丁目2－3 宮城アパート100号室 東北 さくら ・「様」を二重線等で消したり，訂正しないでください。 訂正してしまった場合は，以下を参考に， 修正テープ等を使用して修正してください。 (例) (修正後) ● 出願書類を郵送する前に… 後期 【出願用封筒（水色）・うら】 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 出願書類について，再度確認してください。 ・不足書類がないか？ ・記入もれ等の不備がないか？ ・志望系や選択科目は記入したか？ 確認のうえ，確認欄にレ印を付けてください。 【出願用封筒（水色）・おもて】 もれなく記入してください！ 入学検定料免除申請が ある場合のみ，○印を記入 してください。 平成２９年度東北大学一般選抜入学試験の出願期間は，前期・後期とも 平成２９年１月２３日（月）～２月１日（水）正午必着です。 期限に間に合うよう，余裕をもって必ず速達簡易書留で郵送してください。 持参した場合は，受け付けません。
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