※受付番号 定 住 準 備 住 戸 入 居 仮 申 込 書 年 南三陸町長 月 日 様 郵便番号 住 所 申込者 氏 名 電話番号 印 私は、次のとおり定住準備住戸に入居したいので、関係書類を添えて申込みをいたします。 なお、この申込書の記載事項が事実と相違するとき、入居しようとする者が暴力団員であったとき、又は 町が定住準備住戸の募集を取りやめたときは、入居の決定を取り消されても異議はありません。 また、入居しようとする者が暴力団員でないことについて、所管の警察へ照会することに同意します。 希望順位 希 望 住 第 第 第 第 戸 希望 希望 希望 希望 入 居 予 定 日 平成 退 去 予 定 日 □ 平成 入 居 予 定 者 氏 名 募集住宅地域（仮設団地名） 志津川地区（沼田Ⅰ期仮設団地） 戸 倉地区（戸倉中学校ｸﾞﾗﾝﾄﾞ） 歌 津地区（平成の森） 入 谷地区（入谷中学校跡地） 年 月 年 生 日 月 募集戸数 １ＤＫ ２ＤＫ ２ＤＫ ２ＤＫ ２戸 ２戸 ３戸 ３戸 ※平成２９年１月以降の希望日を記入してください。 日 ・ □ 決めていない（平成３０年３月３１日まで） 年 月 日 続 柄 現在の同居状況 年 月 日 申込者本人 年 月 日 □同居・□別居 年 月 日 □同居・□別居 年 月 日 □同居・□別居 申込理由(該当の項目の☑をしてください。複数回答可) □ □ □ □ □ □ 住戸（間取り） 摘 要 申込みの理由について、現在の状況を詳し く書いてください。 町内に就職又は勤務するため。 定住促進住宅に入居予定で、その準備のため。 町営住宅に入居予定で、その準備のため。 民間賃貸住宅を探しているため。 町内で住宅土地を建築購入予定があるため。 その他の理由 （注） １ 入居予定者の住民票の写しを添付してください。 ２ 入居予定者が入居の公募を開始した日の前１年以内に住所を有していた市区町村の税に滞納をして いないことを証する書類（完納証明）を添付してください。 ３ 申込者は、原則として世帯主とします。 ４ 入居予定者欄には、入居申込者及び同居予定者全員について個別に記入してください。 ５ 募集住宅地域の希望順位は、第１希望以外の住戸に入居を希望しない場合は、第１希望以降の順位を 記載する必要はありません。
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