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Marburger Bund Bundesverband • Reinhardtstr. 36 • 10117 Berlin • Fax: 030 746846-16
Beitrittserklärung
Titel und Vorname:
Name:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon/Telefax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Approbationsdatum (evtl. vorauss.):
Annerkennung als Facharzt für:
bzw. in Weiterbildung zum
zum Facharzt für:
Fachsemester (bei Stud.):
Tätig als
(bitte ankreuzen)
Student
MPJ
Wiss.Ass.
Arzt in Weiterbildung
Facharzt
Oberarzt
stellv. Chefarzt
Chefarzt
niedergel. Arzt
Teilzeitbeschäftigung
nicht berufstätig
Wegen der Zuordnung zum entsprechenden Landesverband bitte unbedingt angeben:
Name u. Anschrift des Arbeitgebers
(bei angestellten und beamteten Ärzten):
Universität (bei Studenten):
++++ Aktion bis 11. Dezember 2016 ++++
Bundesland:
Ja, ich möchte ein Stethoskop orange
Ja, ich möchte ein Stethoskop schwarz
Hiermit beantrage ich meine Aufnahme in den Marburger Bund.
Die Mitgliedschaft soll in dem jeweils für meinen Tätigkeitsort zuständigen Landesverband bestehen. Ich bin damit
einverstanden, dass die Daten elektronisch gespeichert und für Verbandszwecke verwendet werden können.
____________________________________________________
Datum/Unterschrift
Die Beiträge sollen bis auf Widerruf einmal jährlich eingezogen werden.
IBAN:
BIC (Swift Code):
Name, Anschrift des Kreditinstituts:
Unterschrift des Kontoinhabers:
_________________________________
Geworben durch das Marburger Bund Mitglied:
Titel und Vorname:
Name:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon/Handy:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Werbeprämie
(bitte ankreuzen)
1 Mitglied
MB-Dokumententasche schwarz
MB-Kaffeetasse
MB-USB-Stick (16 GB)
2 Mitglieder
MB-Dokumententasche
MB-Kaffeetasse
MB-Regenschirm
MB-Taschenlampe
MB-USB-Stick (16 GB)
Datum / Unterschrift
+ + + + Aktion bis 11. Dezember 2016 + + + +
Wer als MB-Mitglied ein Neumitglied wirbt, erhält auf Wunsch ein Stethoskop* nach Wahl
als Dankeschön für sich und seine neu eingetretene Kollegin oder Kollegen.
(*solange der Vorrat reicht)
Neumitglied wünscht folgendes Stethoskop:
Ja, ich möchte ein Stethoskop in orange
Werbendes Mitglied wünscht folgendes Stethoskop:
Ja, ich möchte ein Stethoskop in orange
Neumitglied wünscht folgendes Stethoskop:
Ja, ich möchte ein Stethoskop in schwarz
Werbendes Mitglied wünscht folgendes Stethoskop:
Ja, ich möchte ein Stethoskop in schwarz

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