Anmeldebogen St.Joseph - Familienzentrum St. Joseph Ostenland

Anmeldebogen
Familienzentrum St. Joseph Ostenland
Auf dem Haupte 35
33129 Delbrück
Träger: Kath. Kindertageseinrichtungen Hochstift Paderborn gem. GmbH
1. Name, Anschrift und Daten des Kindes
Vorname:
Nachname:
Straße/Nr:
PLZ u. Ort
Geburtsort:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
/
/
Geburtsland:
männlich
weiblich
Nationalität:
Konfession:
Familiensprache:
2. Besondere Hinweise zu Gesundheit / Allergien / Unverträglichkeiten
Krankheit:
Kinderarzt:
Allergie:
Medikamente:
Unverträglichkeit:
Krankenkasse:
3. Angaben zum Betreuungswunsch
gewünschte
Aufnahme
gewünschte
Betreuungszeit
(Monat/Jahr)
/
25 WStd.
35 WStd.
35 WStd.
(Blockzeit)
45 WStd.
Ja, Mittagessen in der
Einrichtung
4. Angaben zu Familie / Sorgeberechtigten / Abholberechtigten
Angaben zum 1. Erziehungsberechtigten
Nachname:
bei alleinigem Sorgerecht bitte ankreuzen
Vorname:
Straße/Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Geburtsdatum:
/
/
Konfession:
Geburtsland:
Staatsangehörigkeit
Beruf:
berufstätig:
Geburtsort:
Ja
Nein
geplante Berufstätigkeit
ab:
Angaben zum 2. Erziehungsberechtigten
Nachname:
Vorname:
Straße/Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Handy:
Email:
Geburtsdatum:
/
/
Konfession:
Nationalität:
Staatsangehörigkeit
Beruf:
berufstätig:
Geburtsland:
Ja
Nein
geplante Berufstätigkeit
ab:
5. ergänzende Angaben
Besuchen Geschwisterkinder ebenfalls diese Einrichtung?
Nein
Ja
weitere abholberechtigte Personen:
bekannte Kinder / Freunde in der Einrichtung:
Wir/ich erklären uns damit einverstanden, dass die Daten unseres/meines Kindes (Name, Geburtsdatum, Wohnort)
zu Planungszwecken bzw. Feststellung des Bedarfes an Kindergartenplätzen, dem örtlichen Jugendamt zur
Verfügung gestellt werden.
Datum, Ort und Unterschrift
der / des Erziehungsberechtigten:

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