Anmeldetalon für FCCS-Kurs vom 2. - 4. November 2016 Bitte in Blockschrift ausfüllen: Name ..................................................................................................Vorname ....................................................................... Funktion.................................................................................................. Anzahl Jahre klinische Erfahrung ............................ . Jahre Anzahl Monate Intensivmedizin .......................... Monate Adresse (Spital) .................................................................................................................... ATLS Jahr ....... E-Mail (Zustellung der Kursinformationen) ...................................................................... ACLS/ERC Jahr ....... Telefon/mobile ............................................................................................................... PALS Jahr ....... Ich melde mich für den FCCS-Kurs an und nehme zur Kenntnis, dass meine Anmeldung erst nach schriftlicher Teilnahmebestätigung durch die Kurs-Organisatoren gilt. Nach Erhalt dieser Bestätigung werde ich bis sechs Wochen vor Kursbeginn CHF 750.-- auf folgendes Konto einzahlen. Ich melde mich für das Abendessen am 3. November 2016 an. vegetarisch Graubündner Kantonalbank Konto-Nr. 10 111.902.100 Swift-Nr.GRKBCH2270A IBAN-Nr.CH3400774010111902100 Wichtig: Vermerk „FCCS-Kurs“ November 2016 Datum / Ort Unterschrift ................................................................................... .......................................................................... Einsenden oder Fax an: Kantonsspital Graubünden, Christine Käser, Sekretariat Intensivmedizin, Loëstrasse 170, CH-7000 Chur Telefon-Nummer: +41 81 256 64 45 / Fax: +41 81 256 64 37 / Mail: [email protected] Abmeldung: Bitte informieren Sie uns, falls Sie verhindert sind und Ihre Anmeldung annullieren müssen. Die Kosten bei Abmeldung betragen CHF 50.-- Bearbeitungsgebühr, plus folgende Kosten: 30 bis 14 Tage vor Veranstaltungsbeginn 25 % der Buchungskosten, 13 Tage bis direkt vor Veranstaltungsbeginn 50 % der Buchungskosten. Nach Veranstaltungsbeginn 100% der Buchungskosten. Kantonsspital Graubünden Sekretariat Intensivmedizin Christine Käser Loëstrasse 170 7000 Chur Bei uns sind Sie in besten Händen
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