Anmeldeformular - Chirurgische und gynäkologische Kleintierklinik

TIERÄRZTLICHE FAKULTÄT
ZENTRUM FÜR KLINISCHE TIERMEDIZIN
LMU
LUDWIGMAXIMILIANSUNIVERSITÄT
MÜNCHEN
CHIRURGISCHE UND GYNÄKOLOGISCHE
KLEINTIERKLINIK
VORSTAND: PROF.DR. ANDREA MEYER-LINDENBERG
Anmeldung zum Aktualisierungskurs der Röntgenfachkunde für
Tierärzte im Anwendungsbereich der RöV
(Kurs nach Punkt 2,5 bzw. nach Anlage 3 Punkt 3.1.2 der RL Strahlenschutz in der
Tierheilkunde)
an der Chirurgischen und Gynäkologischen Kleintierklinik
am 12. November 2016 in München
Ich nehme am Röntgenfachkunde-Aktualisierungskurs (6 ATF-Stunden beantragt) teil und
bestätige meine Teilnahme durch gleichzeitige Überweisung der Teilnahmegebühr in Höhe
von 190 EUR (Mitarbeiter der LMU: 100€) auf das folgende Konto:
IBAN: DE 5370 0500 0000 0002 4868
Konto-Inhaber: Staatsoberkasse Bayern
Bayerische Landesbank: BLZ 700 500 00 oder BIC: BYLADEMM
Verwendungszweck: AOST 8290009 BKZ 4208.1900.2218, Name des Teilnehmers
Name und Titel:
_________________________________________
Praxis-/Klinikadresse:
E-Mail:
Tel.
_________________________________________
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Geburtsort und -Datum:
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(Wichtig für Bescheinigung!)
Unterschrift:
_________________________________________
Bitte senden Sie diesen Antwortbogen per FAX (089-395341) oder per E-Mail
([email protected]) an das Sekretariat.
Vielen Dank!
Stornierung: Bitte richten Sie alle Stornierungen schriftlich an die Chirurgische und
Gynäkologische Kleintierklinik. Bei Stornierungen bis zum 20.10.2016 wird eine
Bearbeitungsgebühr von 50,00 € einbehalten. Danach ist leider keine Rückerstattung mehr
möglich.
Dienstgebäude
Königinstr. 14
80539 München
Öffentliche Verkehrsmittel
U-Bahn Linie U3 / U6
Haltestelle „Universität“
Bayerische Landesbank München
Kto. 24 868 BLZ 700 500 00
USt-IdNr. DE 811 205 325

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