Original zu senden an: UBS AG OQ9C - OJ9F Europastrasse 2 CH-8152 Opfikon INCOME PROCESSING Fax +41 (044) 239 41 16 Banken-Erklärung (Affidavit) für die Nichterhebung der Verrechnungssteuer auf Erträgen von Anteilen an Anlagefonds Depot-Nummer: _____________________________________ Lautend auf: ______________________________________ Fond: ________________________________________________________ Valor / ISIN: _____________________ Fälligkeit: _____________________ Coupon-Betrag : (pro Anteil) _____________________ I. Die unterzeichnete Bank erklärt hiermit: 1. dass an _______________________________________ Anteilen das Recht zur Nutzung Ausländern zustand (das heisst Personen, die in der Schweiz weder Sitz noch Wohnsitz noch einen die Pflicht zur Entrichtung eidgenössischer, kantonaler oder kommunaler Einkommens- oder Vermögenssteuern begründenden Aufenthalt haben), und 2. dass sich die erwähnten Anteile bei Fälligkeit des Ertrages für Rechnung der Nutzungsberechtigten bei ihr im offenen Depot lagen und dass sie ihnen Gutschrift auf ihren Konten erteilte, oder dass sie von einer anderen inländischen oder ausländischen Bank eine glaubwürdige identische Erklärung besitzt, wie sie die vorliegende darstellt, und 3. dass sie, gemäss ihrer gesetzlichen Verpflichtung, die zur Überprüfung der vorstehenden Erklärung erforderlichen Unterlagen, mit Einschluss der nötigenfalls zu beschaffenden Unterlagen der ausländischen Bank, der schweizerischen Inkassobank auf Verlangen jederzeit einreichen wird. II. Da die zur Nutzung der Anteile Berechtigten die Verrechnungssteuer gemäss Art. 27 des Bundesgesetzes über die Verrechnungssteuer zurückfordern könnten, hat die unterzeichnete Bank die oben aufgeführten Anteile ohne Verrechnungssteuerabzug eingelöst. Sie wird für den Fall, dass ein Rückerstattungsanspruch eines dieser Kunden nicht anerkannt würde, die Steuerüberwälzung nachholen und den Couponschuldner für den von ihm zu entrichtenden Steuerbetrag schadlos halten. ___________________________________________________ Adresse ____________________________________________________ Ort und Datum ___________________________________________________ 2 Unterschrift
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