記載例 第３号様式（第８条関係） 上越市子どもリーダー育成事業補助金実績報告書 平成２８年１２月２２日 （宛先）上越市長 上越市子どもリーダー育成事業補助金の交付決定を受けた活動を完了したので次のとおり 報告します。 団 体 名 代 表 者 住 所 申 請 者 代 表 者 名 電 話 番 号 活動の名称 上越市○○区△△町１０番地 印 ○ 会長 ○○ ○○ ○○○－○○○○ △△町クリスマス会 補助金の交付決定通知書 補 助 金 の 交付決定額 １０，０００円 に記載された交付決定額 を記入してください 平成２８年１２月１７日（ 土 ）から 平成２８年１２月１７日（ 土 ）まで 実 施 期 間 実 施 場 所 会の代表者印（代表者 の私印も可） △△町子ども会 ○○地区公民館 ３５人 参 加 者 数 （内訳） 未就学児 高校生等 １０人、小学生 ２０人、中学生 ０人、大人又は指導者 ０人 ５人 （実施した活動内容） 複数の子ども会が共同で事業を実施する場合 ・△△町クリスマス会を開催した。 は、この欄にすべての子ども会の名前を必ず ア 自己紹介 イ レクリエーション ウ クリスマスツリー作り 明記してください。 （例：□□子ども会、◇◇子ども会と合同実 施） 実 施 内 容 ※ 具体的に記 載してくださ い。 （上記のうち、リーダー育成に関わる内容） ・子どもたちが事前に集まって打ち合わせをし、当日に行う、みんなが楽し めるレクリエーションの企画を考えた。また、役割分担をし、係ごとに分か れて必要なものの準備等を行った。 ・当日は会場の飾りつけをみんなで行い、司会進行を上級生が行った。 ・クリスマスツリー作りでは、異学年による縦割り班を編成し、上級生が下 級生の世話や指導を行った。 Ａ：計画どおり実施することができた。 Ｂ：ほぼ計画どおり実施することができた。 活動全体の Ｃ：計画どおり実施することができなかった。 評価 評価の理由：予定を上回る小学生の参加があった。また、自分たちの考え たレクリエーションに、みんなが楽しそうに参加していた。 事 業 評 価 リーダー育 成に関わる 活動の評価 子どもが活 動を通して 変化した点 Ａ：計画どおり実施することができた。 Ｂ：ほぼ計画どおり実施することができた。 Ｃ：計画どおり実施することができなかった。 評価の理由：事前に集まって打ち合わせを行った際は、全員が積極的に発 言をし、小さい子も楽しめるようなレクリエーションを意見を出し合って 考えた。係ごとに分かれての準備の際も、上級生が指示を出し、下級生は しっかりと話を聞いていた。 当日も、係を越えてみんなが協力しあい、会を円滑に楽しく進めた。 活動終了後も、子ども会の他の行事に、子どもたちが打ち合わせの段階 から参加して意見を言ってくれるようになった。また、活動終了後も上級 生は自然と下級生の面倒を見るように変化している。 収入の部 費 目 予算額 決算額 補助金 １０，０００円 １０，０００円 子ども会自主財源 １３，８５０円 １６，６００円 円 円 ２３，８５０円 ２６，６００円 予算額 決算額 予算額：申請書に 記入した内容 計 説 支出の部 費 事 業 の 収 支 決 算 書 目 円 円 旅費 円 円 消耗品費 １５，０００円 １７，０００円 賄材料費 円 円 印刷製本費 ２，０００円 ２，０００円 通信運搬費 円 円 １，２５０円 １，50０円 ６００円 ６００円 ５，0００円 ５，５0０円 ２２，０１０円 ２６，６００円 保険料 使用料及び賃借料 お菓子・景品代 計 収支差引額 ※支払状況のわかる領収書等を別途 ご提出ください ｓ 決算額：実際に支払った金額を記入 決算額について、費目ごとに、 その内訳（用途、金額）まで具 体的に記入してください 説 謝金 明 明 ツリー材料費＠２00 円×30 人＝ 6,000 円 会場飾りつけ代 5,500 円 レクリエーション消耗品 5,500 円 補助対象経費：17,000 円×50％ ＝8,500 円 チラシ印刷費＠５0 円×４0 部（町 内回覧等）＝2,000 円 補助対象経費：2,000 円×50％＝ 1,000 円 ＠50 円×３０人＝1,500 円 補助対象経費：1,500 円 事前打ち合わせ会場使用料＠300 円×2 回＝600 円 補助対象経費：600 円 補助対象外経費 うち補助対象経費 11,600 円 ０円
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