記載例 第１号様式（第６条関係） 上越市子どもリーダー育成事業補助金交付申請書 平成２８年１２月１日 （宛先）上越市長 次のとおり上越市子どもリーダー育成事業補助金の交付を申請します。 団 申 請 者 体 名 △△町子ども会 代表者住所 上越市○○区△△町１０番地 代 表 者 名 会長 ○○ 電 話 番 号 ○○○－○○○○ ○○ 活 動 の 名 称 △△町クリスマス会 施 期 間 実 施 場 所 ○○地区公民館 印 ○ 活動の準備期間も含めて記入 平成２８年１２月１７日（ 土 ）から 平成２８年１２月１７日（ 土 ）まで 実 会の代表者印（代表者 の私印も可） してください。 申請日以降の活動が対象にな ります。 活 動 の 目 的 △△町子ども会のクリスマス会の開催 活 活 動 動 内 分 ・自己紹介 容 ・レクリエーション ・クリスマスツリー作り □ ☑ □ 野 ☑ □ 自然体験活動 制作体験活動 奉仕活動 交流を目的とした活動 その他（ 複数の子ども会が共同で事業を実施する場合は、こ の欄にすべての子ども会の名前を必ず明記してくだ さい。 （例：□□子ども会、◇◇子ども会と合同実施） ※申請書の提出は代表の 1 団体が行ってください ） 活動内容が、募集要項「７ 審査 ※ 該当する全ての□にレ点を記載してください。 方法」内の「主な審査の視点」の ☑ 主に子どもが主体 ☑ ☑ となる活動 ※ 内容の企画 当日の運営 その他（会場の飾り付け等の準備 どの項目に当てはまるか具体的に 明記してください。 ） 該当する全ての□にレ点を記載してください。 子ども会で行うクリスマス会で、子どもたちが事前に集まって打ち 活動全体の中で、 合わせをし、当日に行う、みんなが楽しめるレクリエーションの企画 リーダー育成を目 を自分たちで考え、役割分担や、必要な物の準備を行う（リーダーと 的として実施する しての主体性、企画力等を育成する）。 活動内容 また、当日は子どもたちが司会進行し、クリスマスツリーの飾りつ ※ 具体的に記載して けを行う際は、上級生が下級生の世話や指導を行って、みんなで協力 ください。 しながら会を開催する（協調性、指導力等を育成する）。 みんなで協力しながら会を開催する。 参 加 対 象 者 数 （予定数。大人及び指 導者は含まない。） 未就学児１０ 人 小学生１５ 人 中学生 ０ 人 高校生等 ０ 人 上限額（例：町内の子ども会 1 団体の場合 は 1 万円）以内で、千円単位でご記入くだ さい。 千円未満の端数がある場合、その分は申請 者等の負担となります。 収入の部 費 目 金 額 説 補助金 １０，０００円 子ども会自主財源 １３，８５０円 円 計 ２３，８５０円 支出の部 事 業 費 目 金 費目ごとに、その内訳（用途、金額）まで 具体的に記載してください。 不明な点がある場合は社会教育課へお問い 合わせください。 額 説 謝金 円 旅費 円 消耗品費 １５，０００円 賄材料費 円 明 明 ツリー材料費＠200 円×25 人＝5,000 円 会場飾りつけ代（お花、画用紙、マジッ ク、のり等）5,000 円 出し物に必要な消耗品各種 5,000 円 補助対象経費：15,000 円×50％＝7,500 円 チラシ 印刷費＠ 50 円× 40 部（ 町内回覧 費 印刷製本費 ２，０００円 等）＝2,000 円 補助対象経費：2,000 円×50％＝1,000 円 通信運搬費 保険料 円 １，２５０円 使用料及び賃借料 お菓子・景品代 ６００円 ＠50 円×25 人＝1,250 円 補助対象経費：1,250 円 事前打ち合わせ会場使用料＠300 円×2 回 ＝600 円 補助対象経費：600 円 ５，０００円 ※補助対象外経費 円 計 ２３，８５０円 うち補助対象経費 10,350 円 補 助 金 の 申 請 額 １０，０００円 収入の部・支出の部それぞれの合計額 が一致するように記入してください。 説明欄に補助対象経費の合計額を記入してください。 （上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約） （支出の部の金額欄には、活動経費の ⑴ 補助金を暴力団の活動に使用しません。 全額を記入してください） 計算方法 消耗品費…15,000 円×補助率 5/10＝7,500 円 ⑵ 補助金の交付の対象となる事業により暴力団に対し利益を供与することはありません。 印刷製本費…2,000 円×補助率 5/10＝1,000 円 保険料…1,250 円×補助率 10/10＝1,250 円 ⑶ ⑴又は⑵に反する場合は、この申請を却下され、補助金の交付の決定を取り消され、 使用料及び賃借料…600 円×補助率 10/10＝600 円 合計：10,350 円 ※お菓子・景品代は補助対象外経費 又は交付を受けた補助金を返還することを承諾します。 ☑ 上記について誓約します。 （□にレ点を記入してください。） 注：申請が承認された場合、申請日にさかのぼり適用しますが、承認前に事業着手する 場合、その活動が承認されないことや、補助金額が申請額より低額となる可能性があり ますので、あらかじめご了承ください。
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