特別徴収 （追加） 依頼書 （ 平成 年 月 日 北 九 州 市 長 様 ） 給 特 与別 徴 支収 義 払務 者 者 所在地 郵便番号 特別徴収義務者 指 定 番 号 係 連 絡者 の 係 及び氏名並 氏名 び に そ の 電 話 番 号 電話 名 称 代表者名 次の納税義務者について特別徴収を希望します。 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 普通徴収税額 特別徴収 （うち納付済額） 希望時期 住 所 北九州市 区 1 円 年 月 日 （ 北九州市 区 2 （ （ 円） 月分 から 円 年 月 日 （ 円） 月分 から 円 年 月 日 （ 普通徴収から特別徴収への切替えは、納期限を過ぎていないものに限ります。 月分 から 円 北九州市 区 5 円） 年 月 日 北九州市 区 4 月分 から 円 年 月 日 北九州市 区 3 円） 円） 月分 から
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