入札（見積）書 委 委 託 平成 29 年度版 名 託 場 所 区ガイドへの広告掲載業務 千葉市市民局市民自治推進部区政推進課 十億 百万 千 金 額 円 契約締結に関する法令、千葉市契約規則の定めるところに従い、上記の金額に当該金額の ８％を加算した金額で請負いたく、仕様書等を熟覧の上、入札（見積）します。 年 （あて先） 千 葉 所 月 日 市 長 在 地 入札（見積）人 商号又は名称 注 代 表 者 氏 名 印 入札代理人名 印 金額は一わくずつに算用数字で記入し、金額の前のわくに¥をつけること。 委 任 状 年 （あて先） 千 葉 月 市 長 住所 氏名 印 私儀 下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。 受 任 者 住所 氏名 委 任 印 事 項 １．下記委託の入札（見積）に関する一切の件。 委 委 託 託 名 場 所 平成 29 年度版 区ガイドへの広告掲載業務 千葉市市民局市民自治推進部区政推進課 以 上 日 入札（見積）辞退届 平成 29 年度版 区ガイドへの広告掲載業務 委 託 名 上記案件について、下記理由により入札（見積）参加を辞退します。 年 月 日 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （あて先） 千 葉 市 印 長 記 辞 退 理 由 １ 手持ち委託等が多く、さらに委託等を受注することが困難である。 （向こう か月程度） ２ この委託等を受注した場合、技術者の確保が困難である。 ３ 作業員の確保が困難である。 ４ 会社（個人企業の場合には個人）の都合による。 ５ その他（ ） 【注意事項】 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ この届は、入札（見積）執行前には契約事務担当職員に直接持参するか又は郵送（入札（見積）日 の前日までに到達するものに限る。 ）してください。 入札執行中には、この届又はその旨を明記した入札書を入札執行者に直接提出してください。 電車の遅れ等やむを得ず入札に参加できなかったときにも、入札終了後に必ず，契約事務担当職員 に提出してください。 入札を無断で辞退することがないよう十分御留意ください。 該当する辞退理由の番号を○で囲んでください。 辞退理由により、今後、不利益な取扱いを受けることはありません。 辞退理由１の場合には、受注困難である月数を記入してください。 辞退理由５の場合には、 （ ）内に理由を簡潔に記入してください。 参 考（見積用） 誓 約 書 年 （あて先）千 葉 市 月 日 長 所在地又は住所 商号又は名称 代表者（受任者）職氏名 印 担 印 当 者 名 今般の平成 29 年度版 区ガイドへの広告掲載業務委託の見積り合せ（見積り）に関 し、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律等の規定に抵触する行為は行っ ていないことを誓約し、この誓約書の写しが、公正取引委員会及び千葉県警察に送付 されても異議ありません。また、千葉市暴力団排除条例第９条に規定する暴力団員等 又は暴力団密接関係者に該当しないことを誓約し、当該事実を確認するため、千葉県 警察に照会されても異議ありません。 なお、千葉市内において、都市計画法に違反していないことも併せて誓約します。
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