協定留学プログラム派遣学生用 学習院大学 国際交流センター所長 秋 山 隆 彦 殿 誓 約 書 私は、2017 年度協定留学プログラム（以下、 「本プログラム」という。 ）に出願及び参加するに あたり、下記の事項を誓約いたします。なお、誓約事項に反した場合、参加資格が取り消された り、学習院大学の支援を受けられなくなったとしても、異議を申し立てません。 記 1. 私は、本プログラムによる派遣学生候補者として選考された後は、学習院大学が正当と認め る事由以外では辞退や期間の変更ができないことを理解したうえで出願及び参加いたします。 2. 本プログラムに基づく留学（以下、「本留学」という。）に関わる費用は渡航前に用意する 必要があるため、私は、保証人等の経済支援者の了解を得たうえで参加いたします。本留学 にかかる所定の費用（学習院大学学費、派遣先大学に応じた本留学に関する事前支払い費用 等）を定められた期日までに支払うことを約束いたします。支払いの遅延がある場合は、本 留学に支障が生じる場合があることを了承いたします。 3. 私は、派遣学生候補者として選考されることは、派遣先大学へ候補者として推薦されること であり、派遣先大学での受入を保証するものではないことを了承いたします。また、派遣先 大学の事情によっては、受入れが許可されない場合があることを了承いたします。 4. 私は、現在、留学生活に適応できる健康状態にあります。なお、既往症や治療中の疾病があ る場合は、必ず事前に、学習院大学に対して申し出を行い、医師及び保証人等による参加同 意書を提出することを約束いたします。 5. 私は、学習院大学または派遣先大学が指定するオリエンテーション等の行事に参加いたしま す。 6. 私は、本留学に伴う出発から帰国までを保険期間とする、海外旅行保険に加入いたします。 7. 私は、本留学に必要な諸手続き（必要書類の提出、パスポート・査証の取得及び取得費用の 支払い、航空券の手配、本留学費用の支払い、保険加入等）を、指定の期日までに自らの責 任において行います。 8. 私は、本留学に伴う渡航期間中は、滞在国の諸法令並びに派遣先大学及び学習院大学の諸規 則を遵守することを誓います。また、滞在国の公序良俗に反することのないよう、最大限の 注意を払います。 9. 私は、本留学期間中、学習院大学の学生としての自覚と責任をもって行動いたします。また、 本留学に伴う渡航期間中に生じる、災害、暴動、テロ、航空機事故、交通事故、疾病、犯罪、 その他の不測の事故・事態、または不可抗力によって、自身が被る人的及び物的損害につい て、学習院大学がいっさいの責任を負わないことについて同意したうえで、プログラムに参 加いたします。 10. 私が本留学に伴う渡航期間中に、自らの故意または過失によって他人に対して人的または物 的損害を引き起こした場合は、私がすべての損害賠償責任を負うことを約束いたします。 協定留学プログラム派遣学生用 11. 私は、プログラムの趣旨を十分に理解し、派遣先大学で学業等に精励することを誓います。 また、本留学期間中は、派遣先大学の指示に従って、学習及び生活をすることを約束いたし ます。 12. 私は、本留学に伴う渡航期間中は、車両の運転を行わないことを誓います。また、迷惑行為 や事故等を起こさないように最大限の注意を払います。 13. 私は、派遣先大学が所在する国や地域の治安等の状況によって、学習院大学が学生の安全の ために、派遣の中止・延期または帰国勧告を決定した場合、学習院大学の指示に速やかに応 じることを誓います。 14. 私は、本留学に際して届け出た私の個人情報が、国際交流センター、派遣先大学、所属学部・ 研究科、保険加入会社、関係省庁及び在外公館によって、本留学の手続、研修の実施、事故 発生時の対応、学生及び保証人との連絡等のために、共有・利用されることがあることにつ いて同意いたします。 15. 私は、本留学に伴う渡航期間中の学習・生活情報や写真等の個人情報が、プログラムの運営 や広報のために、または安全上の目的のために、使用される場合があることについて同意い たします。また、学習院大学が派遣先大学から、私の個人情報の提供を受け、それを使用す る場合があることについても同意いたします。 16. 私は、本留学期間終了時まで、学習院大学に正規学生として在籍し、本留学期間終了後は学 習院大学に戻り、学業を継続することを約束いたします。 17. 私は、本留学に伴う渡航期間中は、国際交流センターへの現地到着報告、近況報告等を行い、 帰国後は速やかに帰国レポートを提出いたします。また、本留学終了後、国際交流センター 等から学内の行事等への協力要請があった場合は、積極的に応じることを約束いたします。 以上 年 学部/研究科 月 日 学科/専攻 学籍番号 学生署名 印 保証人は、上記誓約書に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。 年 保証人署名 月 印 日
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