就労（見込）

児童氏名
就　労　（　見　込　）　証　明　書
利用希望施設
南三陸町長　様
年　月　日
事業所所在地
事業所名
代表者職・氏名㊞
（記入担当者：　電話：　）
下記の者について、当事業所に就労（予定）していることを証明します。
就労者住所
就労者氏名
採用（予定）年月日昭和・平成　年　月　日　□就労　□就労予定　□保育所等入所次第
勤務場所
所在地：
名　称：　（電話：　）
職　種
雇用形態
１常勤　２非常勤　３パート　４アルバイト　５契約　６派遣
７内職　８その他（　）
雇用期間
（１年以内の場合）　年　月　日　～　年　月　日
就労日数
１週間あたり（　）日勤務（月　火　水　木　金　土　日）※○で囲む
平日
時間　分
時　分～　時　分（休憩時間：　時間分）
土曜
時間　分
時　分～　時　分（休憩時間：　時間分）
日曜
時間　分
時　分～　時　分（休憩時間：　時間分）
変則勤務
時間　分
勤務時間
１日の平均就労時間
給料・賃金
月給・日給・時給　円（単価）
月
就労実績等
時間　分（週　時間、月　時間）
当月（実績＋予定日数）
（前月）　月
（前々月）　月
日数
日
日
日
月収
円
円
円
特記事項
休　職　中　の　場　合
休職理由
１　産前産後休暇　２　育児休業　３　その他（　）
産前産後休暇期間年　月　日　～　年　月　日
育児休業期間
復職予定日
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日　（注意事項）
※　当月の就労日数は、証明日までの就労実績と以後の就労予定日数の合計を記入してください。
※　既に就労している場合は、必ず就労実績を記入してください。
※　上記内容に変更があった場合や就労見込の方が就労した場合は改めて就労証明書を提出してく
ださい。
※　上記の就労内容等については、事業所へ確認をさせていただく場合がありますのでご了承願い
ます。

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