公益社団法⼈⽇本⼼理学会 ⼊会申込書 記入見本 入力見本を青色で表示しています。 公益社団法⼈⽇本⼼理学会 殿 2016年9⽉1⽇ 申請⽇： 正会員1名から「推薦」を受 けてください。 正会員の推薦を得ることが 難しい場合は，「なし」と記 入してください。 推薦者 勤務先 入会申込書は，A4用紙に白黒で 印刷し，記入してください。ご郵送 いただくか，スキャンしてメールに 添付してお送りください。 ⽒名 ⼊会年度 入会後，JPAマイページ(会員専用 サイト)での相互検索で，非公開希 望の場合は「公開」欄に，「×」を上 書きしてください。（「×」がない場 合は公開となります） 黄色欄，以下同様です。 機関誌，請求書について，希望す る送付先に「○」をつけてください。 所属先は勤務先，在学校のいずれ か1か所，また所属機関名，職名 も，1つのみの登録となります。 2つ以上記載がある場合は，第1の ものを登録します。 研究奨励優遇を受ける場合の所属 は，在学校となります。 所属先の住所を記入してください。 ⽒名 2016 「入会年度」欄には，入会を希望 する年度(4月-3月)をご記入くだ さい。記入がない場合は，書類受 領時の年度となります。 なし 申込者 (a) 姓 ⼼理 花⼦ (b) 性 別 名 フリガナ シンリ ハナコ 男性 ／ ○⼥性 姓 名 ⼼理 花⼦ (C) ⽣ 年 ⽉ ⽇(⻄暦) ローマ字 1980年1⽉1 ⽇ Shinri Hanako 主 公開 (d) E-mail shinri.hanako@***.***.** 学会からの⼀⻫メール配信希望： ○ 副 ○ (e)-1 機関誌送付希望 ⾃宅／所属 (e)-2 請求書送付希望○⾃宅／所属 (f) 認定⼼理⼠番号 (g) × 〒 ***-*** 東京都***区***町1-2-3 ***マンション101 ⾃ 公 宅 開 住 03-****-**** Tel (主) 公開 所 Tel (副) 090-****-**** (h) 勤 務 先 ま た は 在 学 校 公開 公開 公 開 勤 務 先 公 開 公開 認定心理士の方は，「認 定心理士番号」を記入して ください。 Fax 所属機関名 ⽇本⼼理⼤学⼼理学研究科 職名 講師 形態 ○常勤 ／⾮常勤 〒 ***-*** 東京都***区***町4-5 Tel 公開 03-****-**** 123 内線 （ 年⼊学） その他[ 在籍課程 ] 〒 公開 Tel 公開 卒業/修士/博士論文は，タイト ルと指導教官名を記入してくだ さい。 「専門分野」は，必ず1つ以上を 選択し，数字に○をつけてくださ い。 1.（知覚，生理，思考，学習） 2.（発達，教育） 3.（臨床，人格，犯罪，矯正） 4.（社会，産業，文化） 5.(方法，原理，歴史，一般） 学士課程（学部）卒業と，それ 以降の学歴を入力してください。 常勤／非常勤について， 「○」をつけてください。 （「○」のない場合は常勤 となります） Fax ⼤学名， 研究科・ 専攻名 在 学 校 配信が不要の場合は 「×」を記入してください。 (「×」のない場合は配信と なります） Fax 内線 「課程名」欄には， ・学士課程（学部） ・修士課程 ・博士課程 ・博士前期課程 ・博士後期課程 ・専門職学位課程 ・科目履修 ・研究生 ・その他 の課程名を記入してくださ い。 主要略歴 (職歴他) 主著・主論⽂ 卒業論⽂： （卒業論⽂を ×××と○○○の関連（指導教官：⽇⼼ 太郎教授） 含む） 所属の学術諸 団体等 (k) 専⾨分野 専⾨区分1（必須） 専⾨区分2 専⾨区分3 会費優遇措置希望 ○なし 1 ２ ３ ４ ５ 1 ２ ３ ４ ５ 1 ２ ３ ４ ５ 希望する優遇措置 （研究奨励／夫婦）に， 「○」をつけてください。 年 希望優遇措置 あり： 希望適⽤年度 研究奨励／夫婦優遇 (j) 学歴情報（学⼠課程（学部）とそれ以降の学歴） 「課程名」欄には， ・学士課程（学部） ・修士課程 ・博士課程 ・博士前期課程 ・博士後期課程 ・専門職学位課程 の課程名を記入してください。 研究生，科目履修，専門学校 は，学歴に含めません。 学 歴 1 学 歴 2 学 歴 3 学 歴 4 学 歴 5 × 公 開 ⼤学名 ⽇本⼼理⼤学 学部・研究科・専攻名 ⼼理学部⼼理学科 課程名 学⼠課程(学部) ⻄暦 2002 年 卒業/修了 卒業 ⼤学名 ⽇本⼼理⼤学 公 開 課程名 修⼠課程 ⼤学名 公 開 「卒業/修了」欄には， ・卒業 ・修了 ・中途退学 ・満期退学 の別を入力してください。 学部・研究科・専攻名 ⼼理学研究科⼼理学専攻 ⻄暦 2005 年 卒業/修了 修了 2010 年 卒業/修了 満期退学 ⻄暦 年 卒業/修了 ⻄暦 年 卒業/修了 ⽇本⼼理⼤学 学部・研究科・専攻名 ⼼理学研究科⼼理学専攻 課程名 博⼠後期課程 ⻄暦 ⼤学名 公 開 学部・研究科・専攻名 課程名 ⼤学名 公 開 学部・研究科・専攻名 課程名 公開 博⼠号1 名称 学 公開 博⼠号2 名称 位 公開 博⼠号3 名称 博⼠(⼼理学) ××⼤学 取得年 2012 年 取得年 年 取得年 年
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