就労外要件申立書 石 巻 市 長 様 平成 申 立 住 年 月 日 者： 所： 申請児童名： （ 小学校 年） 放課後児童クラブ利用申請にあたり、下記の内容に相違ないことを申立てます。 傷病名 ① 傷 病 等 状況 ※傷病による入院（通院）状況や、自宅での療養状況等を出来るだけ詳しく記載してください。 入院（療養・ 通院）期間 ② 心 身 障 害 平成 年 月 手帳あり 手帳名（身体障害者手帳 手帳なし 障害の程度 （ 介護度 日 から 平成 級 ・ 療育手帳 年 月 ・ 未定 判定 ・ 精神障害者保健福祉手帳 級） ） 要支援 １ ・ ２ ・ 要介護 １ ・ ２ 看護付添を受 ける方の氏名 ( ③ 看 護 介 護 付 添 日 ・ ３ ・ ４ ・ ５ （申立者との続柄 ） 病名・障害名 状況 ) ※入院、自宅での看護（介護）状況等、状況を出来るだけ詳しく記載してください。 看護付添期間 平成 （ 年 月 月 ・ 日 火 ・ から 水 平成 ・ 年 木 ・ 月 金 日 ・ ・ 土 未定 ） 看護付添時間 時 看護付添日数 ④ 就 学 又 は 技 能 訓 練 中 等 名 １週あたり 平均 日 時 × 分 （２４時間表記） ４週間 称 ＝ １か月あたり 電話 （ 日 ） － 年 月 所在地 授業期間 平成 （ 年 月 ・ 授業時間 授業日数 ⑤ 出 産 分 ～ 火 日 ・ 時 水 から ・ 日 年 × 月 平成 木 分 ～ １週あたり 平均 平成 分娩予定日 月 時 金 ・ 土 ） 分 （２４時間表記） ４週間 日 ・ 日 ＝ １か月あたり 日 （母子健康手帳の記載日） 入所可能期間は、分娩予定日の２ヵ月前から出産日の２ヵ月後までです。 出産後に出産日のわかるものの写しを申請した放課後児童クラブに提出してください。 【申立者の方へ（就労外要件申立書の記入の仕方）】 この書類は、就労以外の理由でお子さんの支援が必要な方に提出していただきます。 １．記入欄と添付書類について 保護者の方の状況によって記入していただく欄が異なりますので、下記を参考に該当する欄、申立日、申立者 (該当者)氏 名を記入し、押印してください。また、保護者の方の状況によって添付していただく書類が異なりますので、下記を参考に 添付してください。 保護者の状況(就労以外の要件) 1 病気等により申立する方 記入する欄 添付書類 「①傷病等」欄 ・ 診断書（写しでも可） 2 心身に障害があるため申立する方 「②心身障害」欄 ・ 身体障害者手帳、療育手帳、精神障害 者 保健福祉手帳いずれか該当する手帳 の写 し又は診断書（写しでも可）。 要介護等の 場合はそれの分かる 証書、保険証等の 写し 3 看護（介護）・付添いをしているため 申立する方 「③看護（介護）付添」欄 ・ 看護対象者の診断書等（写しでも可） 4 学校に通う方、就労等のため技能訓練 中で 昼間常時外出するために申立 する方 「④就学または 技能訓練 中等」欄 ・ 在学証明書(写しでも可)、学生証の写し 「⑤出産」欄 ・ 母子健康手帳の写し(母の氏名及び分娩 予定日の記載のある部分) 5 出産のため申立する方 出産要件で入所された方は、分娩予定日の２ヵ月前から出産日の２ヵ月後の月末ま でが入所可能期間となります。出産後、出産日のわかるものの写しを児童クラブに 提出してください。 ※育児休業による利用申請は出来ません。
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