医師会使用欄 Ｎｏ 委 任 状 平成 年 月 日 【委任者】 住 所： 事業所名称： 代表者(管理者)： 印 ○ 私は、一般社団法人 医師会 会長を代理人と定め、下記事項を委任します。 但し、私は本契約の件を貴会に委託したことによって、産業廃棄物についての排出者とし ての法令上の責任が貴会に移転するものではなく、依然として私に帰属していることを承知 しておりますことを申し添えます。 【代理人】 住 所： 氏 名：一般社団法人 医師会 会長 記 １．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、詰替用水銀等）の収集・ 運搬について、収集運搬業者である 東建工業株式会社、住工業株式会社、日本通運株式 会社、日本貨物鉄道株式会社 に委託する契約を締結する事務。 ２．私の事業所から発生する産業廃棄物（水銀血圧計、水銀体温計、詰替用水銀等）の処分に ついて、処分業者である 野村興産株式会社 に委託する契約を締結する事務。 【委託する産業廃棄物の数量】 水銀血圧計 台 詰替用水銀 ｇ その他( 水銀体温計 本 )
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