登録済み上水道口座振替情報の転用（希望される場合はご記入下さい） 課長 課長補佐 係長 課員 係 供 覧 フ リ ガ ナ 利用 口 座 名義 様式第１３ 様式第１３号 １３号（第１４条関係） 平成 年 月 日 給水装置の使用等に関する届（簡易水道） 給水装置の使用等に関する届（簡易水道） 大野市長 殿 届出者 住所又は所在地 ふ りが な 氏名又は名称 印 ℡ （ ） （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 給水装置の使用を開始（休止、廃止）したい（給水装置の使用者又は所有者氏名又は住所に変更 があった）ので、大野市水道給水条例第１８条（大野市簡易水道等給水条例第１０条において準用 する場合を含む。）の規定により届け出ます。 届 出 区 分 （該当番号を○で囲むこと。 以下同じ。） Ａ １ 使用開始 ２ 使用休止 Ｂ ４ 使用者変更 ５ 所有者変更 １ 給水装置の設置場所 届出者の住所又は所在地と同じ ２ ３ 使用廃止 下記のとおり 大野市 （開始・廃止・休止・変更） 平成 の年月日 年 月 日 Ａの区分（使用開始、使用休止、使用廃止の場合に記入のこと。） 給水装置の使用者 １ 届出者の住所等と同じ ２ 設置場所の住所等と同じ ３ 下記のとおり 住所又は所在地 ℡ １ ふ りが 届出者の氏名又は名称と同じ ２ （ ） 下記のとおり な 氏名又は名称 生年月日 年 月 日 Ｂの区分（使用者変更、所有者変更の場合に記入のこと。） １ 届出者の住所等と同じ ２ 設置場所の住所等と同じ ３ 下記のとおり 住所又は所在地 ℡ 新 １ ふ りが 届出者の氏名又は名称と同じ ２ （ ） 下記のとおり な 氏名又は名称 生年月日 住所又は所在地 旧 ふ りが １ 届出者の住所等と同じ ２ １ 届出者の氏名又は名称と同じ 年 設置場所の住所等と同じ ２ 月 ３ 日 下記のとおり 下記のとおり な 氏名又は名称 生年月日 備 年 月 日 考 以下は、記入しないでください。 開栓・閉栓 平成 手数料 納付書発行 発行 納付書 平成 年 年 月 月 カウンター ㎥ メーター メーター ㎥ 日 日 施設番号 － システム 平成 入力 － 年 月 日
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