子 奈良市 ど も 心身障害者 医療費助成金交付請求書 ひとり親家庭等 平成 年 月 日 （あて先） 奈良市長 請求者 住 所 奈良市 氏 名 ㊞ 電 話 金 － － 円 ただし、 年 月分 医療費助成金を上記のとおり交付されるよう請求します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 受給者番号 受給者氏名 医療保険 医療保険 名 称 記号番号 生年月日（昭和・平成） ※ 入院の状況 入院期間 （ 平成 日数 医療機関名 医 療 機 関 等 の 領 収 証 を 添 付 し て く だ さ い 年 年 記号 月 日 日 番号 日～ 平成 総点数 月 年 月 日） 自己負担額 一部負担金 円 点 円 ※ 通院の状況 ① 日数 医療機関名 総点数 日 ② 日数 医療機関名 点 総点数 日 ③ 日数 医療機関名 日数 医療機関名 ⑤ 日数 医療機関名 合 計 【 自己負担額 】 【 高額療養費 】 （ （ 円 ） ー ※欄は記入しないでください。 一部負担金 自己負担額 総点数 円 一部負担金 円 自己負担額 点 総点数 円 円 点 日 一部負担金 自己負担額 総点数 円 円 点 日 日数 自己負担額 総点数 日 一部負担金 円 点 日 ④ 自己負担額 円 一部負担金 円 自己負担額 点 円 一部負担金 円 円 【 一部負担金 】 円） ー （ 円） ＝ 支給額 医療費助成金の請求権は5年・高額療養費は2年で時効になります。 円
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